ALONGAMENTO DE CILIOS

FICHA DE ANAMINESE

NOME: ________________________________________________________________ DATA NASC:__________________

PROFISSÃO __________________________________ TELEFONE_____________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________________

RG:________________________________________________ CPF:____________________________________________

CONHECEU MEU TRABALHO ATRAVES DE: ( ) FACEBOOK ( )INSTAGRAM ( ) INDICAÇÃO ( ) OUTROS

________________________________________________________________________________________________

Gestante? ( )SIM ( ) NÃO Fez algum procedimento com ácido? ( )SIM ( ) NÃO

Problemas de tireoide? ( )SIM ( ) NÃO Frequenta Piscina /mar com frequência? ( )SIM ( ) NÃO
Lactante? ( )SIM ( ) NÃO
Lacrimeja constantemente? ( )SIM ( ) NÃO
Blefarite? ( )SIM ( ) NÃO
Diabetes? ( )SIM ( ) NÃO
Glaucoma? ( )SIM ( ) NÃO
Algum tratamento de oncológico? ( )SIM ( ) NÃO

Possui algum tipo de alergia á esmaltes, cosméticos ou outra substância? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Algum Procedimento Injetado recente dos olhos? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Algum problema que julgue necessário nos informar? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE:

DECLARO QUE AS INFORMAÇOES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL QUAISQUER
RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇOES OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO.

COMPROMETO-ME A SEGUIR TODOS OS CUIDADOS NECESSARIOS APÓS O PROCEDIMENTO.

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM:

AUTORIZO REGISTROS FOTOGRADICOS DO TRABALHO REALIZADO ANTES, DURANTE E DEPOIS DO

PROCEDIMENTO PARA EFEITO DE DIVULGAÇÃO EM BOOKS, REDES SOCIAIS E QUALQUER MATERIAL DE
PUBLICIDADE E PROPAGANDA. A PRESENTE AUTORIZAÇÃO É CONCEDIDA GRATUITAMENTE, SEM QUE NADA
HAJA A SER RECLAMADO A TÍTULO DE DIREITOS OU QUALQUER OUTRO.

DATA _____/__________________/_______

_________________________ ____________________________

ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL

 ALONGAMENTO DE CILIOS
UNHAS
FICHA DE ANAMINESE

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PROFISSÃO __________________________________ TELEFONE_____________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________________________

Gestante? ( )SIM ( ) NÃO Fez algum procedimento com ácido? ( )SIM ( ) NÃO

Problemas de tireoide? ( )SIM ( ) NÃO Frequenta Piscina /mar com frequência? ( )SIM ( ) NÃO
Lactante? ( )SIM ( ) NÃO
Lacrimeja constantemente? ( )SIM ( ) NÃO
Blefarite? ( )SIM ( ) NÃO
Diabetes? ( )SIM ( ) NÃO
Glaucoma? ( )SIM ( ) NÃO
Algum tratamento de oncológico? ( )SIM ( ) NÃO

Possui algum tipo de alergia á esmaltes, cosméticos ou outra substância? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Algum Procedimento Injetado recente dos olhos? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Algum problema que julgue necessário nos informar? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE:

DECLARO QUE AS INFORMAÇOES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL QUAISQUER
RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇOES OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO.

COMPROMETO-ME A SEGUIR TODOS OS CUIDADOS NECESSARIOS APÓS O PROCEDIMENTO.

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM:

AUTORIZO REGISTROS FOTOGRADICOS DO TRABALHO REALIZADO ANTES, DURANTE E DEPOIS DO

PROCEDIMENTO PARA EFEITO DE DIVULGAÇÃO EM BOOKS, REDES SOCIAIS E QUALQUER MATERIAL DE
PUBLICIDADE E PROPAGANDA. A PRESENTE AUTORIZAÇÃO É CONCEDIDA GRATUITAMENTE, SEM QUE NADA
HAJA A SER RECLAMADO A TÍTULO DE DIREITOS OU QUALQUER OUTRO.

DATA _____/__________________/_______

_________________________ ____________________________

ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL

TECNICA UTILIZADA: ______________________________________________________________________________

FORMATO DO OLHO;

( ) Grandes ( ) Pequenos ( ) Separados

( ) Juntos ( ) Caídos ( ) Asiá ticos

Outro formato: _______________________________________________________

OLHO ESQUERDO OLHO DIREITO

TIPOS DE CURVATURAS: TAMANHOS:

______ C ______ CC ______ 7 ______ 12

______ B ______ D ______ 8 ______ 13

______ M ______ L ______ 9 ______ 14

______ LC ______ LD ______ 10 ______ 15

______ 11 ______ 16

ESPESSURA:

______ 0,05 ______ 0,07

______ 0,10 ______ 0,12

______ 0,15 ______ 0,18

OBSERVAÇÕ ES:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
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TECNICA UTILIZADA: ______________________________________________________________________________

FORMATO DO OLHO;

( ) Grandes ( ) Pequenos ( ) Separados

( ) Juntos ( ) Caídos ( ) Asiá ticos

Outro formato: _______________________________________________________

OLHO ESQUERDO OLHO DIREITO

TIPOS DE CURVATURAS: TAMANHOS:

______ C ______ CC ______ 7 ______ 12

______ B ______ D ______ 8 ______ 13

______ M ______ L ______ 9 ______ 14

______ LC ______ LD ______ 10 ______ 15

______ 11 ______ 16

ESPESSURA:

______ 0,05 ______ 0,07

______ 0,10 ______ 0,12

______ 0,15 ______ 0,18

OBSERVAÇÕ ES:
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