FICHA DE ANAMNESE

lash lifting

N O M E : ________________________________________________________________________ N A S C I M E N T O : _______/_______/________
A T I V I D A D E : ____________________________________________ I N D I C A Ç Ã O : ____________________________________________
E N D E R E Ç O : __________________________________________________________________________________________________________________________
T E L E F O N E : _______________________________________________ E - M A I L : ____________________________________________________
R G : ________________________________________________________ C P F : _____________________________________________________________

USA LENTES DE CONTATO? SIM NÃO

LACTANTE? SIM NÃO

ALERGIA? SIM NÃO Q U A I S ? _________________________________________________________________

GESTANTE? SIM NÃO S E M A N A S : __________

CONJUNTIVITE? SIM NÃO

TERÇOL? SIM NÃO

QUIMIOTERAPIA? SIM NÃO

BLEFARITE? SIM NÃO

TAMANHO DO PADS: TEMPO DE AÇÃO:

( ) P ( ) M ( ) M1 ( ) M2 ( ) G _________________________________________________________________
TINTURA (OPCIONAL): _________________________________________________________________
T E M P O : ____________ C O R : _____________________ _________________________________________________________________

COMPROMETO-ME A SEGUIR TODAS AS ORIENTAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR,

E CASO HAJA ALGUM DESCONFORTO OU COMPLICAÇÃO, PROCURAREI IMEDIATAMENTE UM MÉDICO DE
MINHA CONFIANÇA OU PRONTO ATENDIMENTO. AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS NÃO
CABENDO AO PROFISSIONAL A RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇÕES OMITIDAS.

E M : _________/_________/_________ A S S : ________________________________________________________________________________________