ANAMNESE

Dermaplaning

NOME:

CPF: RG: DATA NAS: ____/ / ____

ENDEREÇO:
CEP:
EMAIL:

TEL: CEL:

Alergia a cosméticos? SIM NÃO

Gestante ou lactante? SIM NÃO

Alergia a inox/lâmina? SIM NÃO

Faz uso de ácido para a pele? SIM NÃO

Especifique:

Possui algum problema de pele ou rosácea ? SIM NÃO

Especifique:

Algum outro problema que seja

necessário informar antes do procedimento? SIM NÃO
Especifique:

Declaro como verdadeira as informações acima e independente de serem positivas ou

negativas confirmo meu desejo de realizar o procedimento de Dermaplaning . O
procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou
ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e
estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto à reações que eu venha
por ventura apresentar. Não me enquadro na lista de clientes de risco, e não apresento
nenhuma doença das citadas acima, não apresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas. Assumo responsabilidade nos
procedimentos pós- Dermaplaning
Assinatura Cliente: __________________________________________
Assinatura Profissional: _______________________________________