Formulário Hydra Gloss Lips de Consentimento e Liberação

Nome da Paciente:
Endereço:
Cidade: Estado: Cep:
Email: Cel:

Caro Paciente,

Você está sendo informado através desde documento sobre as condições de sua pele
e tratamento proposto, inclusive dos possíveis benefícios e riscos envolvidos.

Eu, , (informação completa acima), requisito o tratamento

Hydra Gloss Lips para obter uma hidratação e regeneração labial, tratando
também as linhas finas de expressão.

Riscos e Efeitos Colaterais

Efeitos colaterais e complicações são mínimos. Ocasionalmente pode ocorrer

ressecamento e/ou desconforto na região tratada, também pode ocorrer o surgimento
de herpes, sendo muito raro, mas pode ocorrer.

Eu fui avisado dos riscos envolvidos neste tratamento, dos resultados esperados e
tratamentos alternativos, incluindo a possibilidade de não realizar nenhum.

Eu concordo que isso constitui divulgação/informação completa e que esse formulário

substitui algo que ja tenha sido explicado oralmente ou escrito anteriormente.
Eu certifico que li e que tive tempo suficiente para tirar todas as dúvidas sobre o
tratamento.
Eu dou permissão hoje para o mesmo e para todos os tratamentos necessários
futuramente.

Nome em letras de forma Data