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FICHA DE AVALIAÇÃO

EPILAÇÃO

DADOS PESSOAIS

Nome:__________________________________________________________________
________

Data de Nascimento: ____/____/____

Endereço:
_______________________________________________________________________

Telefone: __________________________ Profissão:


____________________________________

HISTÓRICO

Alergias? ( ) Não ( ) Sim Qual?


_________________________

Esta grávida? ( ) Não ( ) Sim Quantos


meses?_________________

É diabético ( ) Não ( ) Sim Observação:


____________________

Histórico de Alergias na família? ( ) Não ( ) Sim Obervação:


_____________________

Algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim


Qual?__________________________

Já teve alguma doença de pele? ( ) Não ( ) Sim Qual?


__________________________

Cosméticos e medicamentos em uso: ( ) Não ( ) Sim Qual?


__________________________

Última menstruação: ___/___/___ Tipo de ciclo menstrual:


_________________________

AVALIAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS DO PROFISSIONAL)


Tipo de pele: ( ) Oleosa ( ) Normal ( ) Seca Outros:
____________

Manchas: ( ) Não ( ) Sim Especifique:


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Alguma alteração na pele (feridas, cicatriz, nódulo) ? ( ) Sim ( ) Não

Observações:
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ASSINATURA DO CLIENTE OU RESPONSÁVEL

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