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Ficha de Anamnese - Depilação a laser

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Profissão

Local de interesse para a depilação *

1
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 Questionário Clínico

Você se expõe a luz solar por mais de 15 minutos ao dia? *

Não Sim

Insira uma pergunta aqui

Até 30 minutos
Ate 1 hora
Mais de 1 hora

Quando se expõe a luz solar, faz uso de protetor solar? *

Não As vezes Sim

Insira uma pergunta aqui

Apenas no rosto Apenas no corpo No rosto e no corpo

Possui manchas na pele ? *

Não Sim

Onde ?

Faz ou fez algum tratamento a base de ácidos ? *

Não Faço Fiz

Qual região ?

Qual região e quando ?

Tem alguma doença crônica diagnosticada? (incluindo autoimune) *

Não Sim

2
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 Qual ?

Possui algum distúrbio dermatológico? *

Não Sim

Qual ?

Tem ou teve algum distúrbio hormonal e/ou déficit vitamínico diagnosticado? *

Não Sim

Qual ?

Possui hirsutismo? *
Não Sim

Faz o uso continuo de algum medicamento? (incluindo insulina e os anticoncepcionais hormonais

seja oral, injetável, DIU, adesivo) *
Não Sim

Qual?

Tem alergia a algum medicamento ? *

Não Sim

Qual?

Tem alergia a metais ou ao frio ? *

Não Sim

múltipla seleção se necessário

Metais Frio

Faz uso de produtos/cremes/ cosméticos diários na região de interesse da epilação? *

3
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 Qual?

Possui tatuagens na região de interesse da epilação ? *

Não Sim

Está gravida ou amamentando ? *

Não Sim

Atualmente se depila como na região de interesse da epilação ? *

Já fez procedimento de depilação a laser ou luz pulsada ? *

Não Sim

múltipla seleção se necessária

A laser
luz pulsada
na região que quero realizar a epilação atualmente
em outra região

Deseja dar mais alguma informação ?

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