Ficha de Anamnese Manicure e Pedicure

Nome Completo:

Data de Nasc: Sexo: M( ) F( )

Endereço:

Tel Res.: Cel.:

Email:

Profissão:

Indicação: Data da Avaliação:

ESTÉTICA DA UNHA

Com que freqüência usa os serviços

Manicure: Pedicure:

Costuma retirar o Eponíquio(cutícula): Sim( ) Não( )

Que formato prefere

Quadrado ( ) Redondo ( ) Ovalado ( ) Pontudo ( )

Qual a durabilidade média do seu esmalte:

Qual tonalidade de sua preferência: Claro ( ) Escuro ( )

Tem costume de lixar os pés: Sim ( ) Não ( )

ALTERAÇÕES UNGUEAIS

( )Já teve ou tem alguma tipo de Onicomicose (micose, fungos, etc..)

( )Faz uso de algum medicamento específico para Onicomicose

Qual? Quem indicou?

( ) Algum tipo de Alergia – Qual?

( )Diabetes

( )Tireóide

( )Problemas respiratórios ou cardíacos

( ) Insuficiências renais

OBSERVAÇOES GERAIS

Data: Cor utilizada:

( ) Descamação da Lâmina Ungueal

( ) Estrias na Lâmina Ungueal

( ) Descolamento na Lâmina Ungueal

( ) Manchas na Lâmina Ungueal

DECLARO POR FINS QUE RESPOSTAS SÃO VERDADEIRAS

Ass: