ALONGAMENTO

de Unhas
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
Anamnese:
Gestante: ( ) Não ( ) Sim Diabetes: ( ) Não ( ) Sim
Alergia a esmalte/cosméticos/outros? ( ) Não ( ) Sim
Costuma retirar o eponíquio (cutícula)? ( ) Não ( ) Sim
Problema de onicomicose (micose/fungo ou outros)? ( ) Não ( ) Sim
Especique:

Faz uso de algum medicamento?( ) Não ( ) Sim Qual?

A Lâmina Ungueal apresenta: ( ) Descamação ( ) Estrias ( ) Manchas
( ) Descolamento ( ) Outros
Onicocriptose (unha encravada)? ( ) Não ( ) Sim
Onicofagia (hábito de roer unhas)? ( ) Não ( ) Sim
Pratica esportes de impacto? ( ) Não ( ) Sim
Entra em piscina/mar com frequência? ( ) Não ( ) Sim
/
Tecnica aplicada:
( ) Gel ( )Porcelana ( )Fibra de Vidro ( )Acrigel ( )Outra
Tamanho: Cor:
Forma:
Detalhes:
Valor: R$
Data do Procedimento: / / Data da Manutenção: / /
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do “antes” e “depois”, para
documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Me
comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Assinatura:
 ALONGAMENTO
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Gestante: ( ) Não ( ) Sim Diabetes: ( ) Não ( ) Sim
Alergia a esmalte/cosméticos/outros? ( ) Não ( ) Sim
Costuma retirar o eponíquio (cutícula)? ( ) Não ( ) Sim
Problema de onicomicose (micose/fungo ou outros)? ( ) Não ( ) Sim
Especique:

Faz uso de algum medicamento?( ) Não ( ) Sim Qual?

A Lâmina Ungueal apresenta: ( ) Descamação ( ) Estrias ( ) Manchas
( ) Descolamento ( ) Outros
Onicocriptose (unha encravada)? ( ) Não ( ) Sim
Onicofagia (hábito de roer unhas)? ( ) Não ( ) Sim
Pratica esportes de impacto? ( ) Não ( ) Sim
Entra em piscina/mar com frequência? ( ) Não ( ) Sim
/
Tecnica aplicada:
( ) Gel ( )Porcelana ( )Fibra de Vidro ( )Acrigel ( )Outra
Tamanho: Cor:
Forma:
Detalhes:
Valor: R$
Data do Procedimento: / / Data da Manutenção: / /
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do “antes” e “depois”, para
documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Me
comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
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