ANAMNESE

de Cílios
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
Avaliação:
Está de rímel? ( ) Sim ( ) Não É gestante? ( ) Sim ( ) Não
Fez algum procedimento recentemente nos olhos? ( ) Sim ( ) Não
Possui alergia à esmaltes/cosméticos/cianoacrilato? ( ) Sim ( ) Não
Especique:

Possui problema de tireóide? ( ) Sim ( ) Não

Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular? ( ) Sim ( ) Não
Especique:

Está em tratamento oncológico? ( ) Sim ( ) Não

Dorme de lado? ( ) Não ( ) Sim Qual?
Especique:

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao prossional

antes do procedimento? ( ) Não ( ) Sim
Especique:
Autorizo a realização do procedimento de Alongamento de Cílios. Autorizo o registro
fotográfico do “antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional.
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir todos os cuidados
necessários após o procedimento.
Em: / / Ass.:

Procedimento realizado: Fio a o Volume Russo Megavolume Híbrido

Estilo: Modelo dos os:
Espessura: Curvatura:
Adesivo/Cola:
Lifting Permanente Marca: Tamanho do bob:
Tempo de ação: Tintura: Não Sim Cor:

Data: / / Manutenção: / / Às: h R$

 ANAMNESE
de Cílios
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
Avaliação:
Está de rímel? ( ) Sim ( ) Não É gestante? ( ) Sim ( ) Não
Fez algum procedimento recentemente nos olhos? ( ) Sim ( ) Não
Possui alergia à esmaltes/cosméticos/cianoacrilato? ( ) Sim ( ) Não
Especique:

Possui problema de tireóide? ( ) Sim ( ) Não

Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular? ( ) Sim ( ) Não
Especique:

Está em tratamento oncológico? ( ) Sim ( ) Não

Dorme de lado? ( ) Não ( ) Sim Qual?
Especique:

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao prossional

antes do procedimento? ( ) Não ( ) Sim
Especique:
Autorizo a realização do procedimento de Alongamento de Cílios. Autorizo o registro
fotográfico do “antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional.
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir todos os cuidados
necessários após o procedimento.
Em: / / Ass.:

Procedimento realizado: Fio a o Volume Russo Megavolume Híbrido

Estilo: Modelo dos os:
Espessura: Curvatura:
Adesivo/Cola:
Lifting Permanente Marca: Tamanho do bob:
Tempo de ação: Tintura: Não Sim Cor:

Data: / / Manutenção: / / Às: h R$