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Ficha de Anamnese

Este documento coleta informações pessoais e de saúde de um cliente, incluindo nome, data de nascimento, contatos, endereço e respostas sobre condições médicas atuais ou passadas como alergias, gravidez e procedimentos oftalmológicos recentes. O formulário é para avaliar a elegibilidade e riscos de um procedimento cosmético nos cílios.

Enviado por

Camila Vilas Boas
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
Baixe no formato PDF, TXT ou leia on-line no Scribd
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Este documento coleta informações pessoais e de saúde de um cliente, incluindo nome, data de nascimento, contatos, endereço e respostas sobre condições médicas atuais ou passadas como alergias, gravidez e procedimentos oftalmológicos recentes. O formulário é para avaliar a elegibilidade e riscos de um procedimento cosmético nos cílios.

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Nome:________________________________________________________________

DN: _____/_____/_____

Tel.: Res. _______________Cel.: _______________________ Trab.: ______________

RG OU CPF: ____________________________________________________________

End.: _________________________________________________________________

Bairro: _________________________Nº ______________ Apto _________________

Cidade: ________________________________ CEP: ___________________________

Grávida Sim Não


Alergias com frequência Sim Não
Amamentando Sim Não
Alergia a maquiagem Sim Não
Usa lentes de contato? (Retirar antes do procedimento) Sim Não
*Glaucoma Sim Não
*Catarata Sim Não
*Conjuntivite Sim Não
*Tersol Sim Não
*Entropia ocular Sim Não
*Síndrome dos olhos secos Sim Não
Micropigmentação Sim Não
*Tratamento de Quimioterapia Sim Não
Hábito de esfregar os olhos? Sim Não
Blefaroespasmos Sim Não
*Tricotilomania Sim Não
*Realizou procedimento cirúrgico oftalmológico recentemente? Sim Não
(aguardar 4 semanas)
Faz uso constante de colírios? Afeta durabilidade Sim Não
*Algum produto injetado recentemente na região dos olhos? Sim Não
Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional antes do procedimento?
Descreva-o abaixo.

Obs: A informação com asterisco (*) impede o cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização
médica.

Procedimento: Alongamento de Cílios Data: ____/____/_____

_________________________________ _____________________________________

Assinatura do Profissional Assinatura da Cliente

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