Nome:________________________________________________________________

DN: _____/_____/_____

Tel.: Res. _______________Cel.: _______________________ Trab.: ______________

RG OU CPF: ____________________________________________________________

End.: _________________________________________________________________

Bairro: _________________________Nº ______________ Apto _________________

Cidade: ________________________________ CEP: ___________________________

Grávida Sim Não

Alergias com frequência Sim Não
Amamentando Sim Não
Alergia a maquiagem Sim Não
Usa lentes de contato? (Retirar antes do procedimento) Sim Não
*Glaucoma Sim Não
*Catarata Sim Não
*Conjuntivite Sim Não
*Tersol Sim Não
*Entropia ocular Sim Não
*Síndrome dos olhos secos Sim Não
Micropigmentação Sim Não
*Tratamento de Quimioterapia Sim Não
Hábito de esfregar os olhos? Sim Não
Blefaroespasmos Sim Não
*Tricotilomania Sim Não
*Realizou procedimento cirúrgico oftalmológico recentemente? Sim Não
(aguardar 4 semanas)
Faz uso constante de colírios? Afeta durabilidade Sim Não
*Algum produto injetado recentemente na região dos olhos? Sim Não
Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional antes do procedimento?
Descreva-o abaixo.

Obs: A informação com asterisco (*) impede o cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização
médica.

Procedimento: Alongamento de Cílios Data: ____/____/_____

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Assinatura do Profissional Assinatura da Cliente