PEDIDO EXAMES DE IMAGEM PEDIDO EXAMES DE IMAGEM

NOME: NOME:
CONVÊNIO: CONVÊNIO:

( ) RAIO X ( ) RAIO X
( ) RAIO X ( ) RAIO X
( ) RAIO X ( ) RAIO X

( ) USG ( ) USG
( ) USG ( ) USG
( ) USG ( ) USG

( ) MAMOGRAFIA ( ) MAMOGRAFIA
( ) Tomografia computadorizada ( ) Tomografia computadorizada
( ) Ressonância Magnética ( ) Ressonância Magnética
( ) Desitometria Óssea ( ) Desitometria Óssea
( ) Tonometria ( ) Tonometria
( ) Mapeamento de Retina ( ) Mapeamento de Retina
( ) OUTROS ( ) OUTROS

INDICAÇÃO CLÍNICA: INDICAÇÃO CLÍNICA:

DATA: DATA:
ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO: ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO: