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CTPS: ou RG:
DATA: 8/17/2021
EXAME REALIZADO
(X) ADMISSIONAL () PERÍODICO ( ) DEMISSIONAL
RISCOS OCUPACIONAIS
Riscos Físicos Riscos Químicos Riscos Biológicos Riscos Ergonômicos Riscos Acidente
(X) Ruído (X) Poeiras () Vírus (X) Esforço físico () Cortes
Queda de Nível
() Calor () Névoas () Protozoários (X) Postura inadequada ()
Diferente
Radiações Imposição de
() () Óleos () Parasitas () () Eletricidade
Ionizantes ritmos excessivos
Probabilidade de
Radiações não Trabalho em
(X) () Graxas () Bacilos () () Incêndio ou
ionizantes turno noturno
explosão
Estábulo-Urina e Fezes
() Pressões Anormais () Defensivos Agricolas () ( ) Jornadas de Caminhada ( ) Coice de animal
de animais
Monotonia e Animais
() Vibrações () () () (X)
repetitividade Peçonhentos
() () () () ()
EXAMES COMPLEMENTARES
() () () ()
() () () ()
____/____/_______ ____/____/_______ ____/____/_______ ____/____/_______
Observação:
Declaro que recebi uma via de igual teor e os resultados dos exames complementares acima descrito:
Colaborador: ___________________________________________
Médico do Trabalho: Dr. Cirinel Augusto Ferreira Médico Examinador: Willian Rafael Aureglietti
CRM: 47.507 CRM: 185.306