SERVIÇO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR

Avaliação Psicológica

Ala Leito Número

Nome:

Idade: Sexo Est. Civil

Psicólogo

Médico

Diag. Médico

Serviço: Cuidados Paliativos Atendimento Ambulatorial

Data: 1º Atendimento ____/____/_______ Encerramento ____/____/_______

ESTADO EMOCIONAL GERAL

Bom Reg. Ruim S/Dados

Autoconceito ( ) ( ) ( ) ( )
Auto-Estima ( ) ( ) ( ) ( )
Depressão ( ) ( ) ( ) ( )
Informação Sobre a Doença ( ) ( ) ( ) ( )
Informação Sobre o Tratamento ( ) ( ) ( ) ( )
Relação com a Doença ( ) ( ) ( ) ( )
Estrutura Emocional Básica ( ) ( ) ( ) ( )
Defesas Predominantes ( ) Positivas ( ) Negativas
Ruptura Psicótica ( ) Sim ( ) Não

Observações:
 SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE

Presente Ausente
Forte Leve
Com Internação Anterior ( ) ( ) ( )
Com Tratamento Anterior ( ) ( ) ( )
Com Cirurgia Anterior ( ) ( ) ( )
Com Separações ( ) ( ) ( )
Com Perdas/Óbitos ( ) ( ) ( )

Observações:

TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO

Introvertido ( ) Acentuado ( )
Extrovertido ( ) Compensado ( )

POSTURA FRENTE A DOENÇA E A VIDA

Tendência Bifólia ( ) Tendência Necrófila ( )

ESTADO ATUAL FRENTE A DOENÇA/HOSPITALIZAÇÃO E A VIDA

Negação ( ) Revolta ( )
Barganha ( ) Depressão ( )
Aceitação ( ) Ganho Secundário ( )

Observações:
 Manifestações Psíquicas e Comportamentais

Sem Dados Moderada Acentuada

Culpa ( ) ( ) ( )
Negação ( ) ( ) ( )
Raiva ( ) ( ) ( )
Hostilidade ( ) ( ) ( )
Fantasias ( ) ( ) ( )
Fantasias Mórbidas ( ) ( ) ( )
Frustração ( ) ( ) ( )
Impotência ( ) ( ) ( )
Insegurança ( ) ( ) ( )
Fracasso ( ) ( ) ( )
Regressão ( ) ( ) ( )
Dependência ( ) ( ) ( )
Conformismo ( ) ( ) ( )
Projeção ( ) ( ) ( )
Isolamento ( ) ( ) ( )
Desamparo ( ) ( ) ( )
Pânico ( ) ( ) ( )
Desconfiança ( ) ( ) ( )
Despersonalização ( ) ( ) ( )
Esperança ( ) ( ) ( )
Ambiguidade ( ) ( ) ( )
Hospitalismo + ( ) ( ) ( )
Hospitalismo - ( ) ( ) ( )
Estresse Psicorgânico ( ) ( ) ( )
Agitação Psicomotora ( ) ( ) ( )
Agressividade Autodirigida ( ) ( ) ( )
Agressividade Alo Dirigida ( ) ( ) ( )
Medo Real ( ) ( ) ( )
Medo Fantasmático ( ) ( ) ( )
Comportamento Fóbico ( ) ( ) ( )
Sensação de Punição ( ) ( ) ( )
Sensação de Abandono ( ) ( ) ( )
Limitação de Atividades ( ) ( ) ( )
Conflitos Quanto à Privacidade ( ) ( ) ( )
Privação da Liberdade ( ) ( ) ( )
Perda de Autonomia ( ) ( ) ( )
Esquema Corporal Modificado ( ) ( ) ( )
Conflitos com Sexualidadde ( ) ( ) ( )
Outras ( ) ( ) ( )
 Afetividade (Humor)

Normal
Depressão ( ) Maior ( ) Reativa
Mania ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Aumentada
Labilidade Afetiva
Ambivalência Afetiva
Amorfismo Afetivo
Angústia ( ) De Morte ( ) Existencial
Ansiedade ( ) Reativa ( ) Neurótica

Motivação e Volição

Deseja e Operacionaliza (Normal) ( )

Deseja e não Operacionaliza ( )
Não Deseja ( )

Diagnóstico Psicológico

Hipóteses Diagnósticas

Focos Principais

Conduta

Síntese