FICHA DE ANAMNESE Data:_____/_____/_____

Nome:
________________________________________________________________________
Endereço:
________________________________________________________________________
Bairro:
________________________________________________________________________

Cidade: ________________________________ UF: ____________________________

Tel.Res: ____________________________ Tel.Com: ____________________________

Data Nasc/Idade: ______/_____/_______ Estado Civil: _______________________

Profissão:___________________________ Nº Filhos: __________________________

Indicação:
________________________________________________________________________

Queixa Principal:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Histórico Pessoal:

Já se submeteu a alguma terapia natural: ____________________________________

Está em tratamento alopático: ______________________________________________

Trabalho:________________________________________________________________

Familiar: ________________________________________________________________

Emocional: _____________________________________________________________

Social: _________________________________________________________________
Hábitos: ________________________________________________________________

Lazer:__________________________________________________________________

Exercício físico:_________________________________________________________

Aspectos Gerais do Corpo: Magro ( ) Gordo ( ) Normal ( )

Baixo ( ) Médio ( ) Alto ( )

Aspecto facial: __________________________________________________________

Tipo de pele: Seca ( ) Oleosa ( ) Normal ( )

Cabelos: Queda( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Branco( ) Quebradiço( )

Olhos: Secos ( ) Vermelhos( ) Irritados( ) Com brilho ( )

Unhas: Fracas( ) Fortes ( )

Disposição geral: Boa ( ) Ruim ( ) Agitado ( ) Tranqüilo( ) Cansaço( )

Emoções: Raiva ( ) Medo ( ) Tristeza( ) Preocupação( ) Alegria( )

Voz: Fraca( ) Forte ( ) Rouca ( ) Gagueira( )

Sono: Normal( ) Agitado( ) Tranqüilo( )

Insônia( ) Sonolência( ) Pesadelos( )

Sensação Térmica: Prefere frio ( ) Prefere calor ( )

Mãos frias ( ) Mãos quentes ( )

Pés frios ( ) Pés quentes ( )

Sudorese: Normal ( ) Exagerada ( ) Noturna ( )

Olfação: Normal ( ) Deficiente ( ) Ausente ( )

Audição: Normal ( ) Deficiente ( ) Acúfenos ( )

Memória: Boa( ) Fraca ( ) Amnésia ( )

Sede: Normal ( ) Gelado ( ) Não sente ( )

Boca: Seca ( ) Amarga ( ) Salivação ( )

Aparelho Digestivo

Apetite: Normal ( ) Falta ( ) Excessivo ( )

Sabor: Ácido ( ) Salgado ( ) Doce ( ) Amargo ( ) Picante ( )

Mastigação: Boa ( ) Deficiente ( )

Digestão: Boa ( ) Lenta ( ) Plenitude gástrica ( )

Azia ( ) Queimação ( ) Eructação ( )

Náuseas ( ) Vômitos ( ) Intolerância alimentar ( )

Aftas ( ) Soluços ( ) Gases ( ) Dor epigástrica ( )

Função Intestinal:

Normal ( ) Diarréia ( ) Constipação ( )_____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Fezes: Moles ( ) Ressecadas ( ) Alimentos não digeridos ( )

Aparelho Respiratório

Respiração: Normal ( ) Tosse seca ( ) Tosse ( )

Catarro ( ) ________________________________________________

Asma ( ) Sinusite ( ) Plenitude toráxica ( )

Rinite ( ) Epistaxe ( ) Dor garganta ( )

Aparelho Circulatório

Normal ( ) Palpitações ( ) Varizes ( )

Anemia ( ) Edemas ( ) Dormências ( ) P.A.: ______________________

Aparelho Genito-urinário

Urina: Cor:_______________ Odor: _________________ Frequencia: ____________

Dor ou peso ( ) Incontinência ( ) Retenção ( ) Infecções Frequentes ( )

Menstruação: Cor: _______________ Coágulos ( ) Duração: _________________

TPM ( ) ___________________ Corrimento ( ) ____________________

Vida sexual: Ativa ( ) Satisfatória ( ) __________________________________

Gravidez ( )__________ Parto ( )_________ Aborto ( ) _____________

Anticoncepcionais ( ) DST ( )

Sistema Nervoso

Cefaléias ( ) Localização: _____________________________________________

Tremores ( ) Tonteiras ( ) Vertigens ( ) Desmaios ( )

Pulso Esquerdo: _________________________________________________________

Pulso Direito: ____________________________________________________________

Língua: _________________________________________________________________