CADASTRO DO CLIENTE

Nome:________________________________________________________________

DN: _____/_____/_____ Profissão:_________________________________________

Tel.: Res. _______________Cel.: _______________________ Trab.: ______________

End.: _________________________________________________________________

Bairro: _________________________Nº ______________ Apto _________________

Cidade: ________________________________ CEP: ___________________________

Alergia a maquiagem Sim Não

Alergias com frequência Sim Não
Amamentando Sim Não
Grávida Sim Não
Usa lentes de contato? Sim Não
Glaucoma Sim Não
Catarata Sim Não
Conjuntivite Sim Não
Tersol Sim Não
Hábito de esfregar os olhos? Sim Não
*Realizou procedimento cirúrgico oftalmológico recentemente? Sim Não
Faz uso constante de colírios? Sim Não
Algum produto injetado recentemente na região dos olhos? Sim Não

Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional antes do
procedimento, descreva-o abaixo.

Obs: A informação com asterisco impede o cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização
médica.

Procedimento executado:____________________________________________________________

Data: ________/________/__________

______________________________________________________________________

Assinatura do Cliente

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