Anamnese de cílios

Nome: ____________________________________________________________ Nasc: ___/ ____/ _____

Atividade: _____________________________________ Indicação: _________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Telefone: ______________________________ Email: ______________________________________________
RG: ____________________________________ CPF: _______________________________________________

Avaliação
Está de rímel? ( ) Sim ( ) Não É gestante? ( ) Sim ( ) Não

Fez algum procedimento recentemente nos olhos? ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não
Possui alergia à esmaltes/ cosméticos/ cianoacrilato?
Especifique: _______________________________________________________________
Possui problema de tireóide? ( ) Sim ( ) Não

Possui glaucoma/ blefarite/ algum problema ocular? ( ) Sim ( ) Não

Especifique: _______________________________________________________________

Está de tratamento oncológico? ( ) Sim ( ) Não

Dorme de lado? ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________

Especifique: _______________________________________________________________

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional

( ) Sim ( ) Não
antes do procedimento?
Especifique: _______________________________________________________________
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro
fotográfico do "antes" e "depois", para documentação e divulgação da profissional.
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir todos os cuidados
necessários após o procedimento.
Em: ___ / ___/ ____ ASS: __________________________________________________

Procedimento realizado: Fio a Fio Volume Russo Megavolume Híbrido

Estilo: ______________________________ Modelo dos fios: ____________________
Espessura: ____________ Curvatura: __________________
Adesivo / Cola: __________________
Lifting Permanente Marca: __________________ Tamanho do bob: _______________
Tempo de ação: _________________ Tintura: Não Sim Cor: _______________
Data: __ / ___ / ___ Manutenção: __ / __/ ___ Às:_______ h_________ R$_____________