FICHA DE ANAMNESE

ALONGAMENTO DE CÍLIOS

NOME: __________________________________________ CPF: _____________________

IDADE: _____ CONTATO: (___) ________-________ E-mail: _______________________

Como nos conheceu? ( ) FACE ( ) INSTA ( ) INDICAÇÃO ( ) OUTROS

FICHA DE AVALIAÇÃO:
ESTÁ DE RIMEL? ( ) Não ( ) Sim | É GESTANTE: ( ) Não ( ) Sim ______ semanas

FEZ ALGUM PROCEDIMENTO RECENTEMENTE NOS OLHOS? ( ) Não ( ) Sim

POSSUI ALERGIA À ESMALTES/COSMÉTICOS/CIANOACRILATO? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: _____________________________________________________________________

POSSUI PROBLEMA DE TIREÓIDE ( ) Não ( ) Sim

POSSUÍ GLAUCOMA/BLEFARITE/ALGUM PROBLEMA OCULAR ( ) Não ( ) Sim

Especifique: _____________________________________________________________________

ESTÁ EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO? ( ) Não ( ) Sim

DORME DE LADO? ( ) Não ( ) Sim Qual? ________________________________

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional antes
do procedimento? _________________________________________________________

Autorizo a realização do procedimento de Alongamento de Cílios. Autorizo o registro

fotográfico do “antes” e “depois”, para documentação e divulgação do profissional.
As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir
todos os cuidados necessários após o procedimento.
Data: ____/____/_____ Assinatura: __________________________________________________

PROCEDIMENTO REALIZADO: ( )Fio a Fio ( )Volume Russo ( )Lash Lifting

Data: ___/____/____ Retorno: ___/____/____ Às _____:_____h

Mapping: _______________________ Marca dos fios: ________________

Espessura: _______ Curvatura: ______ Cola: _______ Valor: R$ ________