DESIGN

de Sobrancelhas
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
Anamnese:
Gestante: ( ) Não ( ) Sim, com semanas.
Possui queda de pêlos? ( ) Não ( ) Sim
Possui alergia à henna/cosméticos/outros? ( ) Não ( ) Sim
Especique:
Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim
Especique:

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao prossional

antes do procedimento?

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do “antes” e “depois”, para

documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.
Assinatura:

Características:
E.S. Espaço entre sobrancelhas:
E.G. Espaço entre glândulas:
A.I. Altura inicial:
A.C. Altura central: P.A.
P.I. P.F.
A.F. Altura nal:
A.C.
P.I. Ponto inicial: E.S.
A.I. A.F.
P.A. Ponto alto:
E.G.
P.F. Ponto nal:
Cor da henna:
Espessura das sobrancelhas:
Formato dos olhos:
Formato do rosto:
Tipo de pele:
 DESIGN
de Sobrancelhas
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
Anamnese:
Gestante: ( ) Não ( ) Sim, com semanas.
Possui queda de pêlos? ( ) Não ( ) Sim
Possui alergia à henna/cosméticos/outros? ( ) Não ( ) Sim
Especique:
Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim
Especique:

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao prossional

antes do procedimento?

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do “antes” e “depois”, para

documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.
Assinatura:

Características:
E.S. Espaço entre sobrancelhas:
E.G. Espaço entre glândulas:
A.I. Altura inicial:
A.C. Altura central: P.A.
P.I. P.F.
A.F. Altura nal:
A.C.
P.I. Ponto inicial: E.S.
A.I. A.F.
P.A. Ponto alto:
E.G.
P.F. Ponto nal:
Cor da henna:
Espessura das sobrancelhas:
Formato dos olhos:
Formato do rosto:
Tipo de pele: