Ficha Avaliação Criolipolise

Nome________________________________________________________________________
Idade ______________ Data Nascimento _____/_____/____ Data Avaliação___________
Endereço _____________________________________________________________________
Cidade _________________ Telefone __________________ E-mail ___________________
Estado Civil ______________________ Profissão__________________
Em Caso de Emergência avisar:
Nome:______________________________________ Tel.:______________________________
Medico:_______________________________________________________________________
Convênio Medico:_______________________________________________________________
Queixa Principal:_______________________________________________________________
H.D.A:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes Patologicos:_______________________________________________________
Antecedentes Familiares:_________________________________________________________
Alergia: Não___ Sim___ Quais:__________________
Consome Bebida Alcoólica: Não___ Sim___ Fuma: Não___ Sim___ Ingestão de Água: _____
Atividade Física: Não______ Sim____ qual(is)_____________ Frequência:__________
Tipo de Alimentação: Normal _____ Hipercalórica____ Hipocalórica____
Fica muito tempo sentado: Não___ Sim___ Dist. Cardio Vascular: Não___ Sim___ Dist. Renal:
Dist. Endocrino: Não___ Sim___ Dist. Emocionais: Não___ Sim___
Idade da Menarca: ______ Filhos: _______ Aborto: _____
Ciclo menstrual regular: Não___ Sim___ Usa DIU: Não___ Sim___
Uso de medicamentos:___________________________________________________________
Presença de Metais: Não___ Sim___ Portador de Marca-passo: Não___ Sim___
Cuidados Diários e produtos em uso: Não___ Sim____
Cirurgia Recente: Não___ Sim___
Cor da Pele: _____________ Edema:_____________
Flacidez Muscular:__________________________ Aderência Tecidual:____________________
Forma de FEG: Flácida____ Compacta _____ Edematosa_____ Mista____ Grau:____
Local:____________
PESO:____________
Perimétria:
Abdome (Umbigo) = 5+ _____ 10+ ______ 15+ ______ 5- ______ 10- ______
Coxa D (Patela) = 10+ ________ 20+ ______ 30+ ______
Coxa E (Patela) = 10+ ________ 20+______ 30+______
MSD (Cotovelo)= 10+ ________ 20+______ 30+______ 40+______ 50+______
MSE (Cotovelo)= 10+ ________ 20+______ 30+______ 40+______ 50+______

Termo de Responsabilidade

Estou Ciente e de acordo que todas as informações acima relacionadas são verdadeiras.

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Local e Data Assinatura Cliente