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Ficha de
Avaliação Capilar
Identificação
Nome:
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Data de nascimento: ________/________/________
Profissão/Ocupação:
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Telefone 1: +_________ __________________________________
Telefone 2: +_________ __________________________________
E-mail:
__________________________________________________________________________________________________
Histórico Pessoal
Sofre de alguma doença? Faz alguma medicação? Qual?
______________________________________________________ ______________________________________________________
Tem algum problema hormonal? Faz alguma dieta?
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Teve crise emocional?
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Tem alteração do ciclo menstrual?
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Em ail: iranm ariz ane@gm ail.com
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 Cu idados com o Cabelo
Faz alguma química no cabelo? Qual?
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Faz cronograma capilar?
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Qual é a frequência com que lava o cabelo?
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Quais os produtos que usa? (Mencione a marca.)
Para lavagem:
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Para tratamento:
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_____________________________________________________________________________________________________________________
Para finalização:
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Outros:
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Usa penteados protetores (Tranças, mechas, próteses, etc.)? Por quanto tempo?
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 Perfil Cap ilar
Tipo de curvatura (Assinale a opção.):
Cacheado: 3A 3B 3C
Crespo: 4A 4B 4C
Comprimento do cabelo:
 Curto
 Medio
 Longo
Porosidade:
 Baixa
 Media
 Alta
Densidade:
 Baixa
 Media
 Alta
Espessura:
 Fina
 Media
 Grossa
Elasticidade:
 Baixa
 Media
 Alta

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 Última vez que cortou:
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Está a quanto tempo natural?
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Características do couro cabeludo (Assinale as opções.):
 Oleoso
 Ressecado
 Com caspa
 Comichão
 Feridas

Anote os resultados observados na 1ª semana:

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Anote os resultados observados na 2ª semana:
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Anote os resultados observados na 4ª semana:
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Anote os resultados observados após 3 meses: (Opcional.)
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