Questionário Aromaterapia:

Nome do Cliente: idade: D. Nasc.:

Peso: Altura: Ocupação Prof.: Data 1º atend.:

1. Queixas principais para esta avaliação. Da + incomoda para a – . Cite no máximo 5.

1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
4. ______________________________
5. ______________________________

2. Outras observações que julga importante:

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3. Fatores emocionais: S / N
( ) Ansiedade ( ) preocupações excessivas ( ) Esquecimento ( ) Falta de concentração.
( ) Angustia ( ) Fobias ( ) Pânico ( ) Medos ( ) Traumas

Detalhar outros:
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4. Fatores físicos: S / N
( ) Alergias ( ) Anemia ( ) Hipertensão arterial ( ) Prob renais ( ) Prob Hepáticos
( ) Enxaqueca ( ) Ac. Vascular Cerebral ( ) Tuberculose ( ) Diabetes ( )labirintite
( ) Cardiovascular ( )Pele ( ) Gastrointestinal ( ) Dos órgãos sexuais ( ) Autoimunes
( ) Crônicas ( ) úlceras ( ) Reumatismos e outros ( ) TDAH ( ) Autismo
( ) Lesões ( ) Cirurgias
Detalhar outros:
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5. Estilo de vida: S / N
( ) Fuma ( ) Bebe ( ) Ingere cafeína ( ) Faz uso de drogas ( ) Se exercita
( ) Gosta do seu trabalho ( ) Tem tempo para descansar e descontrair ( )Dorme tranquilamente
( ) satisfeito com sua vida sexual ( ) Satisfeito com sua vida social

Outras informações:
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6. Aversões a:
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7. Dispositivos que faz uso:

( ) óculo ( ) Lente de contato ( ) Matais no corpo ( )Marca passo ( ) Prótese mecânica
Outros:
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8. Demais informações e observações do Terapeuta:
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Sugestão Terapêutica e modo de usar:

1. Aromaterapia

Óleo essencial de _____________________________

(Caso faça combinação de óleos especificarem todos).

Modo de uso:

Ingestão  Especifique como

Inalação Especifique como

Massagem  Especifique como

Imersão  Especifique como

Ciclo:
Retorno para possíveis alterações

Data:

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Terapeuta Cliente
Registro RG
 Formas de prescrições

Ingestão 

1. Diluir uma gota do OE em no mínimo 300 ml a 500 ml de água e tomar em jejum de hálito e
uma hora após o jantar.

2. Diluir duas gotas de OE em 2 litros de água e e fazer uso, bebendo a água, preparando
sucos, chás e outras alimentações.
Obs.: Deve ser consumido no mesmo dia, pois perde as propriedades.

3. Adicionar uma gota de OE numa xícara de chá ou suco pela manhã e uma hora antes de
dormir.

Inalação
1. Pingar uma gota na palma da mão, esfregar as mãos e fechar em forma de concha. Inalar,
protegendo os olhos.

2. Pingar uma gota em um copo com água fervente e inalar o vapor, cobrindo o rosto com um
pano.

3. Pingar uma gota em 10 ml de soro e colocar no nebulizador.

Massagem 
Colocar de 25 a 40 gotas no total, para cada 100 ml de óleo carreador e massagear o corpo todo ou
o local lesionado, dolorido, pela manhã e à noite, por 7 dias e depois, apenas antes de dormir.
Obs.: Pode-se misturar até três óleos no carreador. (13+13+13 gotas dos OE =39 gotas totais para
100 ml de carreador).
Carreadores: Óleo de uva, linhaça, aloevera, amêndoas, algodão, calêndula, girassol....

Imersão 
Acrescentar 20 gotas na banheira do banho com água morna.
Pingar 10 gotas num pano seco de algodão e amarrar no chuveiro, na saída da água. Conforme a
água sai do chuveiro, vai banhando o corpo todo com o óleo, que vai sendo massageado e
imergindo na pele.

Usar em difusor,
Pingar no travesseiro,
Limpar geladeira, moveis, sofás ( 10 gotas num borrifador e completar com água)