INVENTÁRIO DA HISTÓRIA DE VIDA

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com
os problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que
possa, você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas
questões de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-
se à vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por
serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.
Informações Gerais Data: ___________________
Nome: _________________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________
Números de telefone: ______________________
Idade: ____ Profissão: ___________________ Sexo: _____ Data de Nascimento: _____________
Local do Nascimento: _______________ Religião: ______________________
Altura:______ Peso: ______ Seu peso varia? Sim __ Não __ Caso sim, em quanto? ________
Você tem um médico da família? Sim __ Não __ Nome do médico da família: ________________ N°
do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _____________________________
Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __ Viúvo __ Vive
com alguém? _____ Casou de novo: Quantas vezes? _______________
Você mora em: Casa __ Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora? (Marque todos
que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros
(especifique) _______________________
Que tipo de trabalho faz atualmente? _______________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ Não __ Se não, por favor explique: _____________________
________________________________________________________________________________
Que tipos de emprego você já teve? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus
problemas? Sim __ Não __
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não ___
Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________
Você já tentou suicídio? Sim ___ Não ___
Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim ___ Não ___
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não ___

* Segunda edição, 1991

Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire 1
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL

Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______

Profissão: ______________________________________________ Saúde: ___________
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________
Mãe: Nome: ________________________________________________ Idade: _______
Profissão: ______________________________________________ Saúde: ____________
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) ________________ Idade(s) da(s) irmã(s) _________________
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e
presente):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e
presente):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de
compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
_____________________________________________________________________________

2
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não __
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ Não __
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo: ___
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim __ Não __
Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em que você era (ou é) forte na escola? _______________________________
Em que você era (ou é) fraco na escola? _______________________________
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? ___________________________________
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência:
__ Infância feliz __ Poucos amigos__ Fortemente tiranizado
__ Infância infeliz__ Problemas na escola ou incomodado com
__ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite
__ Morte na família__ Uso de drogas ou de comportamento
__ Problemas médicos__ Uso de álcool__ Outros:
__ Ignorado __ Severamente punido

DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS

Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):
__ Incomoda levemente __ Incomoda moderadamente__ Muito grave
__ Extremamente grave__ Totalmente incapacitante
Quando seus problemas começaram? ___________________________________________
Quando parece que seus problemas pioraram? ____________________________________
O que você já tentou que tenha sido útil? _____________________________________________
______________________________________________________________________________

3
O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente?
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA

Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? __________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? _________________________________
_____________________________________________________________________________
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? ______________________
_____________________________________________________________________________

ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS

A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes
e a identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará
estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades específicas.
A seção a seguir está organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos,
Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos, Relações Interpessoais e Fatores
Biológicos.
COMPORTAMENTOS
Marque os comportamentos que com frequência se aplicam a você:
__Comer demais __Perda do controle __Evitação fóbica __Explosões de raiva __Uso de drogas
__Choro __Comportamento suicida __Comportamento agressivo __Sem assertividade
__Compulsões __ Gasta dinheiro sem necessidade __ Fuma __ Não consegue se manter em
empregos __ Bebe demais __ Introvertido __ Insônia __Trabalha demais __Tiques nervosos
__Arrisca-se muito __ Procrastinação __ Dificuldade de Concentração __ Preguiçoso __ Reações
impulsivas __Distúrbio do sono __Problemas de apetite

Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha: __________________
_____________________________________________________________________________
O que você gostaria de começar a fazer? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
O que você gostaria de parar de fazer? _______________________________________________

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______________________________________________________________________________
Como você gasta seu tempo livre? ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? __________________
________________________________________________________________________________
Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim __ Não __
Caso positivo, por favor explique: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SENTIMENTOS
Marque os sentimentos que com frequência se aplicam a você:
__ Raiva __ Inveja __Agitação __ Irritação __ Culpa
__Relaxado __Tristeza __Felicidade __Ciúmes __Deprimido
__Desamparado __Infelicidade __Ansiedade __Envergonhado
__ Chateado __Atemorizado __Arrependido __Tensão
__ Em conflito __Sem esperança __Solitário __Cheio de energia
__ Esperançoso __Satisfeito __ Excitado __ Otimista __ Outros:

Liste seus principais medos: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? ______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado: __________________________

________________________________________________________________________________5
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque as sensações físicas que frequentemente se aplicam a você:
__Dor abdominal __ Problemas sexuais __Dor nas costas
__ Dor ou queimação ao urinar __ Problemas Intestinais __ Tremores
__ Dificuldades menstruais __ Zumbido __Ouvir coisas/vozes
__ Dores de cabeça __Entorpecimento __Corrimento lacrimal
__ Tonteiras __Problemas de Estomago __ Ondas de calor __ Palpitações
__Tiques __Náusea __Espasmos __Fadiga __Problemas de pele
__Dores musculares __Apagamento/lapsos de memória __Cãibras
__Boca seca __Ardência ou coceira na pele __ Batimentos cardíacos
acelerados __Não gosta de ser tocado __Suor excessivo __Distúrbios
visuais __ Problemas de audição
__ Outros:

Que sensações são:

Agradáveis para você? ____________________________________________________________
Desagradáveis para você? __________________________________________________________
IMAGENS
Marque as imagens que se aplicam a você:
Eu imagino a mim mesmo:
__Sendo feliz __Perdendo o controle __ Ferindo os outros __ Que estão falando
de mim
__Não adaptado(a) __Sendo seguido(a) __ Que estão rindo de __ Estando
mim desamparado(a)
__ Bem sucedido(a) __Sendo enganado(a) __ Fracassando __ Sendo promíscuo(a)
__ Perdendo o controle __Sendo agressivo(a) __ Sendo responsabi- __ Outros:
lizado(a)
Eu tenho:
__ Imagens sexuais prazerosas
__ Imagens de solidão
__ Imagens desagradáveis da infância
__ Imagens de sedução
__ Imagens corporais negativas
__Imagens sendo amado
__ Imagens sexuais desagradáveis
__Outras:

Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável: _________________________

________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável: ______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": _______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho
diário: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Com que freqüência você tem pesadelos? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PENSAMENTOS
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo:

__ Inteligente __ Um João Ninguém __ Dificuldades de __ Indigno de

concentração confiança
__ Confiante __ Inútil __ Problemas de __ Desonesto
memória
__ Vale a pena __ Mau __ Feio
__ Atraente
__ Ambicioso __ Louco __ Perseverante
__ Não consegue
tomar decisões
__ Sensível __ Ingênuo __ Bom senso de
__ Idéias suicidas
humor
__ Inadequado __ Confuso
__ Preguiçoso __ Trabalho duro
__ Estúpido __ Digno de confiança
__ Não atraente __ Pensamentos
horríveis
__ Moralmente __ Sem valor
__ Indigno de amor __ Problemático
degenerado
__ Com desvios
__ Leal __ Honesto __ Cheio de remorsos
__ Incompetente __ Indesejável
__ Outros:

O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca? __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim __ Não __ Caso a resposta
seja sim, quais são esses pensamentos? ________________________________________________

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em torno do número que mais precisamente reflete
suas opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente
Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 4 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5

RELAÇÓES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? Sim __ Não __
Você mantém essas amizades? Sim __ Não __
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não __ Na faculdade? Sim __ Não __
Você já foi gravemente intimidada(o) ou sofria gozações? Sim __ Não __
Descreva quais relações davam a você:
Alegria: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sofrimento: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus
pensamentos mais íntimos? Sim __ Não __
Casamento (ou uma relação de compromisso)
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? _________________________
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? ____________________________
Há quanto tempo está casado(a)? __________________________________
Qual é a idade do seu esposo(a)? ____ Qual a profissão dele(a)? ___________________________
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Do que você mais gosta no seu esposo(a)? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Do que você menos gosta no seu esposo(a)? ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos você tem? __________
Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relações sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?
________________________________________________________________________________
9
________________________________________________________________________________
Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? ________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim __ Não __
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das
subseqüentes?
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim __ Não __
Se não, por favor explique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não __
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é:
________________________________________
________________________________________________________________________________
Posso chocar você por: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: _____________________________
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________________________________________________________________________________
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pessoas que não gostam de mim: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação
amorosa? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor explique: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FATORES BIOLÓGICOS
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim __ Não __
Caso afirmativo, por favor especifique: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente: __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não __
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim __ Não __
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência? ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Histórico menstrual

Idade da primeira menstruação: ____ Você estava informada? Sim __ Não __

Você se assustou? Sim __ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim __ Não __
Duração _____________________ Você tem cólicas? Sim __ Não __
Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim __ Não __
Data da última menstruação: ___________________________________

Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você:

Nunca Raramente Ocasionalmente Frequentemente Diariamente

Fraqueza muscular
Tranqüilizantes
Diuréticos
Pílulas dietéticas
Maconha
Hormônios
Pílulas para dormir
Aspirina
Cocaína
Analgésicos
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos (ex: LSD)
Laxativos
Cigarros
Tabaco (especifique)
Café
Álcool
Pílulas anticoncepcionais
Vitaminas
Comer de menos
Comer demais
Comer bobagens
Diarréia
Prisão de Ventre
Gases
Indigestão
Náuseas
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 Vômitos
Azia
Tonteiras
Palpitações
Fadiga
Alergias
Pressão alta
Dor no peito
Respiração curta
Insônia
Dorme demais
Sono intermitente
Acorda cedo demais
Dores de ouvido
Dores de cabeça
Dores nas costas
Faz hematomas ou
sangra facilmente
Problemas de peso
Outros:

PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo
"1" a mais baixa e "7" a mais alta.

Algumas pessoas podem ser descritas como

"realizadoras" - elas são orientadas para a
Comportamentos ação, gostam de se ocupar, querem ter as 1 2 3 4 5 6 7
coisas feitas, entram em vários projetos. O
quanto você é um "realizador"?

Algumas pessoas são muito emocionais

e podem ou não expressar isso. Quão
Sentimentos emocional é você? Quão profundamente 1 2 3 4 5 6 7
você sente as coisas? Quão passional é
você?

Algumas pessoas dão grande valor às experiências

sensoriais, tais como: sexo, alimentação, música,
arte, e outros “prazeres sensoriais”. Outras são
Sensações Físicas muito conscientes das menores dores e 1 2 3 4 5 6 7
desconfortos. Quão "ligado" é você em suas
sensações?

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 Quando você entra em fantasias e no "sonhar
acordado"? Isto é diferente de pensar ou fazer
planos. Isto é um “pensar com imagens”,
Imagens Mentais 1 2 3 4 5 6 7
visualizando experiências reais ou imaginárias,
deixando sua mente fluir. Quanto você pratica
a formação de imagens?

Algumas pessoas são muito analíticas e

gostam de planejar as coisas. Elas gostam de 1 2 3 4 5 6 7
Pensamentos
racionalizar as coisas. O quanto você é
“pensador” e “planejador”?

Quão importantes são as outras pessoas para

você? Esta é a sua auto-avaliação como um
Relações Interpessoais ser social. Quão importantes são para você as 1 2 3 4 5 6 7
grandes amizades, a tendência de procurar as
pessoas, o desejo de intimidade? O oposto é
ser um "solitário"

Você é sadio e consciente da sua saúde?

Você evita os maus hábitos como fumar,
beber demais, tomar muito café, comer
Fatores Biológicos demais, etc? Você se exercita regularmente, 1 2 3 4 5 6 7
dorme o suficiente, evita comer bobagens e
cuida do seu corpo em geral?

Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você
ache que seu terapeuta deve ser informado:
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