Trabalho

De
Psicomotricidade

Integrantes:

Cleidison Silva Oliveira 202001228829

Lucas Miranda Queiroz 202002682582

Talita Barros Santos 202001228888

Turma: 3003 Noite

Prof: Rosiane Rodrigues de Almeida

Inst. de ensino:Centro Universitário Estácio de Belo Horizonte

 FICHA DE ANAMNESE IDOSO

DATA DA CONSULTA: ___/ ___/ ____

Nome:________________________________________________________________________
_____ Nome do
acompanhante:________________________________________________________________
_ Relação com o paciente:
______________________________________________________________ Data de
nascimento: ___/___/____ Idade: __________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Endereço:
______________________________________ Bairro:______________________________
Naturalidade: ________________________ Profissão:
______________________________________ Telefone: ___________________________
Escolaridade: ___________________________________

História da Família
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
Se casado(a), quanto tempo: de ________________________
até_____________________________ Nome do
cônjuge:____________________________________________________________________
Profissão do
cônjuge:__________________________________________________________________
Saúde do cônjuge: ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Ruim
Há crianças em casa: ( ) Sim ( ) Não Se sim,
quantas:______________________________________ Possui filhos: ( ) Sim ( ) Não Se sim,
quantos?_________ Mora sozinho(a): ( ) Sim ( ) Não Tem animais de estimação:( ) Sim ( )
Não Se sim, quantos e quais:_________________________ Se não, informe o grau de
parentesco e quantidade de pessoas que mora com
você:______________________________________________________________________
________ Perdas
familiares:__________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_________ Pais vivos: ( ) Sim ( ) Não Se não, idade que
faleceram:___________________________________ Possui irmãos: ( ) Sim ( ) Não Se sim,
quantos? _________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos
seus irmãos?
__________________________________________________________________________
__ Relação com a
família:________________________________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes?
__________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
_________
Histórico Profissional
Trabalha atualmente: ( ) Sim ( ) Não Se sim, informe o
local:_____________________________ Cargo ou função no
trabalho:__________________________________________________________ Já se
aposentou: ( ) Sim ( ) Não

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente
gosta:_____________________________________________ Ele ainda é capas de realizar
estas atividades:______________________________________________ Ele tem alguma
religião ou freqüenta alguma igreja: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual:______________

Médico: _________________________________________ Contato:

___________________________ Outro(s) Especialista(s):
_______________________________________________________________ Diagnóstico
Médico (se houver):________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________ Usa algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não
Se sim,
quais:______________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________
________ Horários dos medicamentos:
___________________________________________________________ Possui alguma
alergia:_________________________________________________________________
Apetite: ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Ruim
Horários da alimentação: ( ) : ( ) Café da Manhã ( ) : ( ) Almoço ( ) : ( ) Lanche ( ) : ( ) Janta
Alimentação
preferido:________________________________________________________________
Engasgo: ( ) Sim ( ) Não Prótese: ( ) Sim ( ) Não
Sono: ( ) Facilidade ( ) Dificuldade Durante o sono: ( ) Agitado ( ) Tranquilo Horário que
dorme:__________________________________________________________________
Horário que
acorda:__________________________________________________________________
Quantos banhos por dia:__________________ Duração dos
banhos:___________________________ Queixa:
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
_________
Levantamento de Sintomas
Físico
( ) Dores de cabeça. ( ) Tonturas. ( ) Enjoos ou vômitos. ( ) Fadiga
excessiva. ( ) Incontinência urinária/fecal. ( ) Problemas intestinais.
( ) Tremores.
( ) Problemas com a coordenação. ( ) Tiques ou movimentos estranhos.
( ) Problemas de equilíbrio. ( ) Desmaios.
( ) Fraqueza de um lado do corpo. Se sim, qual parte do
corpo____________________________ Sensórias
( ) Perda de sensações / Dormências (indique o
local)______________________________________ ( ) Formigamentos ou sensações
estranhas na pele (indique o local)__________________________ ( ) Dificuldade de
diferenciar quente e frio. ( ) Comprometimento visual.
( ) Vê coisas que não estão lá. ( ) Breves períodos de cegueira. ( ) Perda
auditiva. ( ) Zumbidos nos ouvidos. ( ) Escuta sons estranhos.
( ) Dores
(descreva)________________________________________________________________
Preocupações Intelectuais:
( ) Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue.
( ) Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário.
( ) Dificuldade de completar atividades em tempo razoável.
( ) Dificuldade de fazer coisas sequencialmente.
Linguagem:________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________
________
__________________________________________________________________________
________ Habilidades não verbais
( ) Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares.
( ) Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas.
( ) Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo.
( ) Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano).
( ) Outros problemas não
verbais:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________ Encaminhamento outras especialidades:
________________________________________________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
Avaliação Moradia: SIM NÃO

Humor/ Comportamento/ Personalidade:

Está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir:
Matrimonial/
Familiar:________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:__________________________________________________________
________ Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
__________________________________________ Condução de
veículos:________________________________________________________________
Início dos Sintomas:
__________________________________________________________________ Sintomas
se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema
pirar:_________________________________________________

Histórico Médico
Arteriosclerose:______________________________________________________________
________
Demência:__________________________________________________________________
________ Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc.):
___________________________________________________________________________
________
Diabetes:___________________________________________________________________
________ Doenças
cardíacas:___________________________________________________________________
Câncer:_____________________________________________________________________
________ Grandes cirurgias:____________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia
etc.):
__________________________________________________________________________
_________ Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes,
químicos):______________________________ Problemas
psiquiátricos:_______________________________________________________________
Faz consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não
Outros:____________________________________________________________________
_________
___________________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________
________

FICHA ANAMNESE PEDIATRA

DA CONSULTA: ___/ ___/ ____

Nome:
____________________________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/____ Idade: A____ M___ D___ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Responsáveis:
______________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________ CEP:

_________________________

Bairro: ________________________________________ Telefone:

___________________________ Fez pré-natal ( )sim ( ) não

Quando sentiu a criança mexer: ____________________________________________

Houve algum episódio marcante: ______________________________________________

Como foi o período gestacional: ________________________________________________

Tipo de Parto:_________________________ Apgar:____________ Peso Nascimento:

____________

Ficou internada ( ) sim ( ) não, quantos dias______________________________________

Idade gestacional: _________________ Idade mãe: ________ Gravidez Planejada: ( ) Sim ( )

Não _______________________________________________________________________

Ficou internada ( )sim ( ) não, quanto tempo:_______________________________________

Já teve depressão ______________________________________________________________

Possui filhos: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos: __________ Mora na mesma casa: __________

Intercorrências na Gestação: _____________________________________________________

houve aborto anteriores: ( ) sim ( ) não em qual período de

gestação:__________________________ como foi a gestação dos outros filhos
______________________________ Alteração na pressão ( ) sim ( ) não Diabetes ( )sim ( )n
ão

Faz uso de bebida alcoólica ( )sim ( ) não ___________________________________________

Fuma ( )sim não( )

Faz uso de drogas ilícitas

Intercorrência da Criança:
__________________________________________________________

Maternidade:____________________________

Obstetra:_________________________________

Onde a criança nasceu____________________ endereço _______________telefone do centro

de saúde _________________ Quem fez o parto ____________________

Nome do profissional __________________________________________________

Alteração genética: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais:_____________________________________

Cariótipo: ( ) Sim ( ) Não - Tempo de internação: ____________________________________

Precisou de ser mantido na estufa: ( )sim ( ) não quanto tempo:_______________________

Qual motimo:_________________________________________________________________

Pediatria Responsável: _____________________________ Contato:_____________________

Terapias Realizadas: ____________________________________________________________

nome e endereço e telefone da clinica: ____________________________________________

Fez exames ( )sim ( )não, porque fez os exames:

Ver Exames Realizados (6 últimos meses):___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Laudo dos exames dos últimos (6 meses)____________________________________________

Amamentação: _____________________ Alimentação: ______________ Engasgo: ( ) Sim ( )

Não
Sono: ( ) Facilidade ( ) Dificuldade Durante o sono: ( ) Agitado ( ) Tranquilo

Dorme de boca aberta: ( ) Sim ( ) Não - Ronca: ( ) Sim ( ) Não - Acorda a noite: ( ) Sim ( ) Não

Qual horário de dormir e acordar: ________________________________________________

Duração do sono:_______________________________________________________________
como é o estado emocional da criança: _____________________________________________

Adapta facilmente ao meio ( ) sim ( ) não

Já sofreu acidente ( )sim ( )não qual:_______________________________________________

TGI:______________________________________
TGU:__________________________________

Peso: ______________ Estatura:__________________ Perímetro cefálico: ________________

Observações:__________________________________________________________________

Expectativas dos Responsáveis:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Encaminhamento outras especialidades ____________________________________________

_____________________________________________________________________________