GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SEDUC – SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCAÇÃO

ESCOLA ESTADUAL DOM AQUINO CORREA

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

AEE- ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO
Nome do aluno: ____________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/_______/_________ Idade: _____________________________
Nome da Mãe: _____________________________________________________________________________________
Nome do Pai: ______________________________________________________________________________________
Responsável pela criança/jovem:_______________________________________________________________________
Telefones para contato: ______________________________________________________________________________
Quem reside na casa (residência)? (composição familiar)
Nome Parentesco Idade

HISTÓRICO DA CRIANÇA
A criança está matriculada em alguma unidade básica de saúde? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________________________________________________________________
Possui convênio médico? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________________________________________________________________
Frequenta alguma escola ou frequentou? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GESTACIONAIS E NEONATAIS
Havia doença preexistente da mãe antes da gravidez? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________________________________________________________________
Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )
Durante a gravidez adquiriu alguma doença? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________________________________________________________________
Fez tratamento? Sim ( ) Não ( )
Usou medicamento (s)? Sim ( ) Não ( )
Qual (is)? ___________________________________________________________________________________________
Local onde a criança nasceu:____________________________________________________________________________
PARTO NASCEU NO AO NASCER
( ) normal ( ) Tempo ( ) chorou logo
( ) cesariana ( ) Pré-tempo ( ) demorou pra chorar
( ) fórceps ( ) Pós-tempo ( ) não chorou
Peso:_______________ Altura:________________ Fototerapia? Sim ( ) Não ( )
Houve “problemas” na hora do nascimento? Sim ( ) Não ( )
Qual(is)? ____________________________________________________________________________________________
Quando a mãe recebeu alta da maternidade, o RN também recebeu? Sim ( ) Não ( )
Porque não? _________________________________________________________________________________________
O RN ao nascer ficou em:
( ) berçário ( ) alojamento conjunto ( ) enfermaria comum ( ) UTI pediátrica ( ) Nasceu em casa
Realizou o teste do “pezinho”? ___________________________________________________________________________
Realizou o teste do “olhinho”? ___________________________________________________________________________
Realizou o teste da “orelhinha”? _________________________________________________________________________
A criança possui alguma doença genética, sequela de doença, trauma ou outra doença específica?
( ) Sim ( ) Não ( ) Em investigação
Qual (is)?____________________________________________________________________________________________
Faz acompanhamento? ( ) Sim ( ) Não
Onde? ______________________________________________________________________________________________
A mãe amamentou? ( ) Sim ( ) Não
Durante quanto tempo? ________________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO
Sorriu aos ___________meses.
Sustentou a cabeça com
________________________________________________________________________________
Sentou com
__________________________________________________________________________________________
Engatinhou
com_______________________________________________________________________________________
Andou com __________________________________________________________________________________________
Falou com ___________________________________________________________________________________________
Dentição aos
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Controla esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Enurese? ( ) Sim ( ) Não
Encoprese? ( ) Sim ( ) Não
Usa mamadeira ( ) Sim ( ) Não
Alimenta-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho ( ) Sim ( ) Não
Veste-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Sono: ( ) Agitado ( ) Tranquilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo
IMUNIZAÇÃO (vacinação)
Completa ( ) Incompleta ( )
Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? ___________________________________________________________________________________________
DISTÚRBIOS
Visão ( ) ___________________________________________________________________________________________
Audição ( ) _________________________________________________________________________________________
Fala (linguagem) ( ) _________________________________________________________________________________
Motor ( )
____________________________________________________________________________________________
Neurológico ( )
_______________________________________________________________________________________
Psicológico ( ) _______________________________________________________________________________________
Endocrinológico ( )
___________________________________________________________________________________
Sindrômico ( ) ______________________________________________________________________________________
Aprendizagem ( ) ____________________________________________________________________________________
Outros? _____________________________________________________________________________________________
Quais? _____________________________________________________________________________________________
Faz uso de medicamento(s) atualmente?
Qual (is)? ___________________________________________________________________________________________
DOENÇAS PRÓPRIAS DA INFÂNCIA
( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite ( ) encefalite
( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras
Quais? ____________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO PREGRESSO DA CRIANÇA
Internações? ( ) Sim ( ) Não Quantas?__________________________________________________________
Porque? ____________________________________________________________________________________________
Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________________________________________
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Fraturas? ( ) Sim ( ) Não Onde e motivo? _____________________________________________________
Possui alergia a algum tipo de medicamento (s) ou substância (s) ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? ___________________________________________________________________________________________
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________________________
Usa prótese auditiva? ( ) Sim ( ) Não
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HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA
Faz acompanhamento médico ou não médico:
Neurológico ( )
______________________________________________________________________________________
Oftalmológico ( ) ____________________________________________________________________________________
Ortopédico ( ) ______________________________________________________________________________________
Psiquiátrico ( )
______________________________________________________________________________________
Otorrinolaringológico ( )
_______________________________________________________________________________
Psicológico ( ) ______________________________________________________________________________________
Odontológico ( )
_____________________________________________________________________________________
Fonoaudiológico ( ) __________________________________________________________________________________
Fisioterápico ( ) _____________________________________________________________________________________
Pedagógico ( )
______________________________________________________________________________________
Outros:______________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES E CONDUTAS
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Itiquira, _____ de ______________________ de 2022.

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Professor Sala de Recurso Multifuncional Entrevistado Pais e/ou responsáveis