FICHA DE ANAMNESE

Nome:_________________________________________________________________________________
Nome(s) do(s) Responsvel(is):___________________________________________________________
RG: ______________________ Data Nasc.: ____/____/____

Altura:_________ Peso: ____________

Endereo: ________________________________________________________________no.__________
Tel.: (___) _________________________ Cidade: ________________________CEP : ______________

(PREENCHA O FORMULRIO DESTA FICHA COM A MAIOR FIDELIDADE POSSVEL. LEIA

CUIDADOSAMENTE E RESPONDA (SIM) A DOENA QUE J TEVE OU TEM, E COM QUAL IDADE)
DOENA
SIM
IDADE
DOENA
SIM
IDADE
ASMA
MALRIA
BRONQUITE
PNEUMONIA
CACHUMBA
REUMATISMO
CATAPORA
RUBEOLA
COQUELUCHE
SARAMPO
DENGUE
ENXAQUECA
Outras: 1 .
EPILEPSIA
2.
3.
4.
J sofreu alguma operao?(Por exemplo: olhos, ouvido, garganta, etc) Qual ou Quais?________________
______________________________________________________________________________________
Teve alguma fratura? Qual ou Quais?________________________________________________________
Tem alguma alergia? Enumere-as 1___________________________

2____________________________

3___________________________

4____________________________

Est em tratamento mdico?_______ Qual o motivo? ___________________________________________

Faz uso de Medicamentos ?____ Quais? ____________________________________________________
Tem alergia a algum medicamento ou substncia?______ Quais?_________________________________
Tipo Sangneo: A( ) B( ) AB( ) O( ) Fator Rh: Rh+ ( ) Rh- ( )
Em caso de acidentes ou emergncias contatar:
1. Nome: ____________________________________________ Tel: (____) _______________________
2. Nome: ____________________________________________ Tel: (____) _______________________

_________________________________, ________ de junho de 2003 .

Assinatura: _________________________________________
Assinatura(s) do(s) Responsvel(is): _____________________________________