Protocolo de Normas e Rotinas Do Serviço de Enfermagem Caps Ad 2022

PROTOCOLO DE
17
NORMAS E
ROTINAS DO
SERVIÇO DE
ENFERMAGEM
CAPS AD II
2022
Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas

Rua Bastos Cordeiro, 1051 – Bairro Santana
Tel. 18 3621.3463 e-mail: contatocapsad@ascbeneditafernandes.com.br
SUMÁRIO
17
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO

PACIENTE..........................................03
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO - POP.....................................................04
Conceituação...........................................................................................................................05
Normas....................................................................................................................................05
Rotinas de Enfermagem..........................................................................................................05
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA
INTRAMUSCULAR..............................................................................................................05
TESTE DE IMUNOBIOLÓGICOS
(RÁPIDO)......................................................................07
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS (VIA
ORAL)..................................................08
HIGIENIZAÇÃO E LAVAGEM DAS
MÃOS.......................................................................09
AFERIÇÃO DE PRESSÃO
ARTERIAL................................................................................11
VISITAS DOMICILIARES....................................................................................................14
ANOTAÇÂO NO PRONTUÁRIO E RELATÓRIO DE
ENFERMAGEM.....................................................................................................................15
HIGIENE DO
USUÁRIO........................................................................................................16
CONTENÇÃO
FÍSICA...........................................................................................................18
HOSPITALIDADE
DIURNA.................................................................................................18
LIMPEZA DE
LEITOS...........................................................................................................19

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PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria

GM/MS nº 529/2013, objetiva contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos
os estabelecimentos de saúde do território nacional.
A Segurança do Paciente é um dos seis atributos da qualidade do cuidado, e tem
adquirido, em todo o mundo, grande importância para os pacientes, famílias, gestores e
profissionais de saúde com a finalidade de oferecer uma assistência segura.
Os incidentes associados ao cuidado de saúde, e em particular os eventos adversos
(incidentes com danos ao paciente), representam uma elevada morbidade e mortalidade nos
sistemas de saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstrando preocupação com
a situação, criou a World Alliance for Patient Safety( Aliança Mundial pela Segurança do
Paciente) que tem como objetivos organizar os conceitos e as definições sobre segurança do
paciente e propor medidas para reduzir os riscos e diminuir os eventos adversos.
As ações do PNSP articulam-se com os objetivos da Aliança Mundial e comtemplam
demais políticas de saúde para somar esforços aos cuidados em redes de atenção à saúde.
A RDC/Anvisa nº 36/2013 institui ações para a segurança do paciente em serviços de
saúde e dá outras providências. Esta normativa regulamenta aspectos da segurança do
paciente como a implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente, a obrigatoriedade da
notificação dos eventos adversos e a elaboração do Plano de Segurança do Paciente.
Os protocolos básicos de segurança do paciente são instrumentos para implantação das
ações em segurança do paciente. A Portaria GM/MS nº 1.377, de 9 de julho de 2013 e

a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013 aprovam os protocolos básicos de segurança
do paciente.
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PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO - POP
CONCEITUAÇÃO
Os POP’s representam a descrição detalhada e sequencial de TÉCNICAS de

enfermagem. A importância da elaboração desse instrumento reside na necessidade de
uniformizar a assistência prestada de acordo com os recursos disponíveis e as características
da clientela.
NORMAS
Conjunto das regras e instruções para definir procedimentos, métodos e organização.
Orientam os executantes no cumprimento de uma atividade. Define O QUÊ, COMO E
QUANDO FAZER AS TAREFAS. Devem se fundamentar nos princípios ético legais. O
documento deve ser feito com linguagem clara e objetiva, com divulgação ampla e extensiva
a todos os funcionários/colaboradores/servidores. As normas serão construídas em acordo
com as características da unidade de saúde e podem ser publicadas isoladamente ou em
conjunto com as rotinas.

EXEMPLOS DE NORMAS: Jornada de trabalho dos profissionais de enfermagem;
Fardamento dos profissionais de enfermagem; Envio de amostras biológicas ao laboratório;
Pedido de materiais e medicamentos.
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ROTINAS DE ENFERMAGEM
Representam as instruções técnicas para execução de uma tarefa específica de
assistência em enfermagem. Descrevem sistematicamente todos os passos para a realização de
uma tarefa. Não descrevem procedimentos, pois estes serão discriminados nos POP.
EXEMPLOS DE ROTINAS: Registro dos atendimentos de enfermagem; Controle do carro
de emergência; Preparo da sala de vacina e Controle de imunobiológicos; Notificação de
doenças transmissíveis.
ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR (IM)
Executantes: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem
Materiais:
1. Seringa – conforme volume a ser injetado (máximo 5 ml.).
2. Agulha – comprimento/ calibre compatível com a massa muscular e solubilidade do
liquido a ser injetado.
3. Algodão.
4. Álcool 70%.
5. Bandeja.
6. Medicação prescrita.
Procedimento:
1. Checar prescrição medicamentosa (data, dose, via nome paciente).
2. Lavar as mãos com técnica adequada.
3. Preparar injeção, conforme técnica já descrita.

4. Orientar o paciente sobre o procedimento.
5. Escolher local da administração.
6. Fazer anti-sepsia da pele com algodão/ álcool.
7. Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar.
8. Introduzir a agulha com ângulo adequado à escolha do músculo. 17
9. Aspirar observando se atingiu algum vaso sangüíneo (caso aconteça, retirar

agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento).
10. Injetar o líquido lentamente.
11. Retirar a seringa/agulha em movimento único e firme.
12. Fazer leve compressão no local.
13. Desprezar o material perfurocortante em recipiente apropriado (caixa resíduo
perfurocortante).
14. Lavar as mãos.
15. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar.
16. Realizar anotações em planilhas de produção.
17. Manter ambiente de trabalho em ordem.
Observações:
O local apropriado para aplicação da injeção intramuscular é fundamental para uma

administração segura. Na seleção do local deve-se considerar o seguinte:
• Distância em relação a vasos e nervos importantes;
• Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento;
• Espessura do tecido adiposo;
• Idade do paciente;
• Irritabilidade da droga;
• Atividade do paciente
Ventroglútea (VG):
1. Paciente pode estar em decúbito sentado lateral, ventral ou dorsal.
2. Colocar a mão esquerda no quadril direito do paciente.

3. Localizar com a falange distal do dedo indicador a espinha ilíaca Ântero-superior
direita.
4. Estender o dedo médio ao longo da crista ilíaca.
5. Espalmar a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur e formar com o
indicador em triângulo. 17
6. Indicada para crianças acima de 03 anos, pacientes magros, idosos ou caquéticos
Face Vasto Lateral da Coxa

1. Colocar o paciente em decúbito dorsal, lateral ou sentado.
2. Traçar um retângulo delimitado pela linha média na anterior da coxa, na frente da
perna e na linha média lateral da coxa do lado da perna, 12-15 cm do grande trocânter do
fêmur e de 9-12 cm acima do joelho, numa faixa de 7-10 cm de largura.
3. Indicado para lactantes e crianças acima de 1 mês, e adultos.
Deltóide
Paciente poderá ficar sentado ou decúbito lateral.
• Localizar músculo deltóide que fica 2 ou 3 dedos abaixo do acrômio.
A - Traçar um triângulo imaginário com a base voltada para cima e administrar a
medicação no centro do triângulo imaginário.
Escolha correta do ângulo:

• Vasto lateral da coxa – ângulo 45 em direção podálica.
• Deltóide – ângulo 90º.
• Ventroglúteo – angulação dirigida ligeiramente à crista ilíaca.
• Dorso glúteo – ângulo 90º.
TESTE DE IMUNOBIOLÓGICOS (RÁPIDO)
Executantes: Somente Enfermeiros capacitados pela IST.
Materiais:

1. Lanceta.
2. Luvas.
3. Algodão.
4. Álcool 70%.
5. Bandeja. 17
6. Teste rápido de imunobiologico.
Procedimento:
1. Limpar com Álcool o dedo do paciente.
2. Furar o dedo do paciente usando a lanceta.
3. Coletar o sangue utilizando o Capilar heparinizado, preenchendo-o completamente.
4. Sem encostar na membrana, dispensar 2 (duas) ou mais gotas de sangue
dependendo do que o teste exigir na área de amostra.
5. Adicionar 01 (uma) gota ou mais no tampão, dependendo da descrição do teste.
6. Aguardar o quanto tiver descrito no teste.
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS (VIA ORAL)
Executantes: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

Materiais:
1. Copo descartável/ graduado.
2. Medicação.
3. Conta gotas.
4. Bandeja.
Procedimento:
1. Checar prescrição: data, nome do paciente, medicação, dose, via de administração e
apresentação.
2. Lavar as mãos.
3. Separar a medicação evitando tocar as mãos nos comprimidos. Usar a própria tampa
do frasco ou gaze para auxiliar.

4. Em caso de líquido – agitar o frasco e colocar a dose prescrita com auxílio do copo
graduado, ou conta gotas.
5. Explicar o procedimento ao paciente.
6. Oferecer a medicação.
7. Certificar-se que o medicamento foi deglutido. 17
8. Lavar as mãos.
9. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar.
10. Manter ambiente de trabalho limpo e organizado
Obs: conferir com a prescrição a mg e verificar a data de validade na embalagem
antes da administração
HIGIENIZAÇÃO E LAVAGEM DAS MÃOS
Utilizar:
1. Água
2. Sabão
3. Papel Toalha
Procedimento:
1) Retirar relógios, jóias e anéis das mãos e braços (sob tais objetos acumulam
bactérias que não são removidas mesmo com a lavagem das mãos)
2) Abrir a torneira com a mão dominante sem encostar na pia para não contaminar a
roupa, quando na ausência de dispensador de pedal;
3) Molhar as mãos;
4) Colocar em torno de 3 a 5ml de sabão líquido nas mãos;
5) Ensaboar as mãos (proporcionar espuma), através de fricção por aproximadamente
30 segundos em todas as faces (palma e dorso das mãos), espaços interdigitais, articulações,
unhas e extremidades dos dedos;
6) Com as mãos em nível baixo, enxaguá-las em água corrente, sem encostá-las na pia,
retirando totalmente a espuma e os resíduos de sabão;

7) Enxugar as mãos com papel tolha descartável; em caso de torneira sem dispensador
de pedal, fechar a torneira com o mesmo papel toalha;
8) Desprezar o papel toalha na lixeira.
Observações: 17
Manter as unhas bem amparadas e, de preferência, sem pintura excessiva.

Usar papel toalha que possibilite o uso individual folha a folha. O uso coletivo de
toalhas de tecido ou de rolo é contraindicado, pois permanecem umedecidas quando não são
substituídas.
A lavagem simples das mãos pode ser completada com a fricção de álcool a 70% com
1% de glicerina. A técnica consiste na fricção de 3 a 5ml do antisséptico em todas as faces da
mão por um período de 15 segundos. As mãos devem ser secas espontaneamente e não por
intermédio de papel-toalha. A eficácia do álcool glicerinado a 70% diminui se utilizado com
as mãos molhadas.
A lavagem das mãos é a medida mais simples e a mais importante na prevenção e
controle de infecção.
O profissional de saúde deve fazer desse procedimento um hábito.
É o simples ato de lavar as mãos com água e sabão que propicia a remoção de
bactérias transitórias e algumas residentes, como também células descamativas, pêlos, suor,
sujidades e oleosidade da pele (regiões palmoplantares e extremidades dos dedos).
A qualidade do procedimento depende do produto, técnica, frequência e duração.
Para eficácia na lavagem das mãos é imprescindível a colocação de lavabo com
acionamento de torneira dispensando o toque manual, sabonete líquido em refil e papel toalha
branco.

TÉCNICA DE LAVAGEM DAS MÃOS (FIGURA 1)
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AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL
Materiais:
1.Esfigmomanômetro Aneróide ou de coluna de mercúrio.
2. Estetoscópio.
Procedimento:
1. Explicar o procedimento ao paciente, questionar sobre uso de medicação, horário e
queixas.
2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios
físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da
medida.

3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm
acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A
largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu
comprimento e envolver pelo menos 80% do braço.
4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da 17
mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do
manômetro aneróide.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa
do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar
novamente.
7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na
fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível
estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4
mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a
velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase
1 de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da
velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V
de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos
persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV
de Korotkoff), anotar valores da sistólica/ diastólica/ (zero).
10. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a
posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida.
Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou
cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.
13. Registrar procedimento em prontuário/mapa de controle, assinando e carimbando.

14. Comunicar médico/ enfermeiro caso de alteração da PA.
15. Registrar procedimento em planilha de produção.
16. Lavar as mãos.
17. Manter ambiente de trabalho em ordem.
17
Observações:
 Orientar para que o paciente descanse por 5 a 10’ em ambiente cal mo antes da
aferição e que não fale durante a execução do procedimento.
 Esfigmomanômetro deve ser periodicamente testado e devidamente calibrado a
cada 6 meses.
 Gestante recomenda-se que a PA seja verificada na posição sentada.
 Em pacientes obesos, deve-se utilizar o manguito de tamanho adequado à
circunferência do braço.
 Na 1ª avaliação fazer a medida da PA com o paciente sentado e em posição
ortostática, especialmente em idosos, diabéticos, alcoólicos, em uso de medicação anti-
hipertensiva.
Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos:
Largura do
Comprimentoda
Circunferência do braço (cm)Denominação do Manguito Manguito
bolsa (cm)
(cm)
<= 6 Recém nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42

Aferição de Pulso Periférico
Objetivo: Avaliar e monitorar as condições hemodinâmicas do paciente; detectar e monitorar
arritmias cardíacas; avaliar efeitos de medicamentos que alterem a frequência cardíaca e; verificar a
frequência, ritmo e amplitude do pulso.
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MATERIAIS NECESSÁRIOS
1-Relógio de pulso ou de parede que tenham demonstrador de segundos;
2-Caneta e papel
ETAPAS DO PROCEDIMENTO 1. Realizar a higienização das mãos;

2. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
3. Manter o paciente em posição confortável;
4. Palpar a artéria escolhida;
5. Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre uma artéria superficial,
comprimindo-a levemente. O local para aferição do pulso do paciente dependo do seu estado,
comumente são as artérias: carótida, femoral, radial, braquial, poplítea e pediosa;
6. Contar os batimentos arteriais durante um minuto;
7. Realizar a higienização das mãos;
8. Comunicar alterações dos valores, ritmo ou amplitude ao Enfermeiro;
9. Anotar o procedimento realizado e registrar o valor encontrado no prontuário do paciente. Assinar
e carimbar os respectivos registros. Obs.: Não verificar o pulso no braço onde se fez cateterismo
cardíaco e ou FAV( fístulas arterio-venosas).
NOMENCLATURA E VALORES DE REFERÊNCIA

1. Bradicárdico: < 60 batimentos por minutos.
2. Normocárdico: 60 a 100batimentos por minutos.
3. Taquicárdico: >100 batimentos por minutos.
Observação: Comunicar Enfermeiro da unidade quaisquer anormalidades nos valores.

Verificação da Oximetria 17
Objetivo: Detectar nível de saturação de oxigênio da hemoglobina.
Material Necessário:
1. Oxímetro;
2. Algodão seco;
3. Álcool a 70%.
Descrição da Atividade
1. Realizar higienização das mãos;
2. Orientar o usuário ou acompanhante quanto ao procedimento a ser realizado;
3. Limpar o sensor de oximetria com o algodão embebido em álcool 70%, deixar secar;
4. Posicionar o usuário confortavelmente
5. Colocar o sensor do oxímetro no dedo médio ou polegar, fixando-o;
6. Verificar a SPO2 em torno de 1minuto e registrar no prontuário do paciente;
7. Realizar higienização das mãos;
8. Realizar registro no prontuário físico ou eletrônico, carimbar e assinar.
Observações:
 Se necessário, trocar o dedo de verificação para outro com melhor perfusão;
 Taxas normais são da ordem de 95 a 100%
 Comunicar enfermeiro da unidade se níveis de Sato2 < 93%
 Locais de colocação do sensor do oxímetro: lóbulo da orelha, dedos das mãos ou dedos dos
pés;
 O local onde for instalado o sensor do oxímetro deverá estar aquecido;
 Se necessário, remover esmalte da unha para melhor leitura;

AFERIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL
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OBJETIVOS
 Auxiliar no esclarecimento diagnóstico;
 Acompanhar a curva de variação da temperatura;
 Alertar para possível presença de infecção ou outras reações sistêmicas.
MATERIAL A SER UTILIZADO

 Termômetro digital;
 Álcool a 70%;
 Algodão
 Papel para anotação;
 Caneta;
 Vaselina, lidocaína geleia ou gel hidrossolúvel, luvas de procedimento, máscara cirúrgica,
termômetro de mercúrio; papel toalha e recipiente de descarte (se a verificação da
temperatura for por via retal).
Normas e Rotinas diárias da Unidade CAPS AD II

Cuidados Pré -Consultas
EXECUTANTE: Auxiliares , Técnicos de Enfermagem e Enfermeiros
1. Separação de prontuários com listagem de nomes e horários de atendimentos para consulta no

dia seguinte.
2. Acolher o usuário da unidade de maneira cordial , se identificando, respeitando o horário do 17
seu agendamento;
3. Verificação dos Sinais Vitais conforme descritos em POP deste manual;
4. Anotação de Enfermagem em prontuário, conforme descrito em POP deste manual.
Cuidados Pós Consulta.

Verificar modo de uso entregue pelos médicos;
Conferência de: Receitas; solicitações de exames e laudos- se houver.
REGISTRO E ANOTAÇÃO DE CHEGADA DOS USUÁRIOS PARA

HOSPITALIDADE DIURNA.
1. Admissão do Usuário
2. Controle dos Sinais Vitais
3. Administração de medicações ao Usuário
4. Acompanhamento das refeições no refeitório
5. Anotação dos cuidados realizados durante o plantão
VISITAS DOMICILIARES
Executantes: Enfermeiros, Técnicos de enfermagem, Psicólogos e Assistente Social
Materiais:
1. Prontuário.

2. Materiais necessários para realização de procedimentos, se necessário
Procedimento:
Identificar as condições de saúde, a vulnerabilidade aos agravos e o perfil
epidemiológicos da família visitada, para que o profissional possa se preparar com os 17
materiais necessários e adequados, pois a visita domiciliar só se configura como parte do

arsenal de intervenções de que dispõem as equipes de saúde da família, quando planejada e
sistematizada. De outra forma, configura uma mera atividade social.
.
Ao chegar ao domicílio:
1. Cumprimentar a todos da casa.
2. Identificar-se, e identificar o motivo que o levou a visita.
3. O profissional deverá conhecer o contexto de vida do usuário do serviço de saúde e
através da constatação "in loco" observar as reais condições de habitação, bem como a
identificação das relações familiares
4. Construir um vínculo entre o profissional e o usuário, pois a Visita Domiciliar é
interpretada, freqüentemente, como uma atenção diferenciada advinda do Serviço de Saúde.
5. Realizar entrevista e observação sistematizada;
6. Realizar as condutas pré-estabelecidas.
7. Realizar as orientações referentes à Visita.
8. Se necessário remarcar uma próxima visita.
9. Convidar o usuário a frequentar a unidade de saúde (quando possível).
10. Fazer as anotações no impresso/controle de visitas domiciliares, em seguida anotar
diretamente no prontuário do paciente.
ANOTAÇÂO NO PRONTUÁRIO E RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

Procedimento: As anotações no prontuário são baseadas em observação de
enfermagem. Observação é o ato, hábito ou poder de ver, notar e perceber; e examinar,
contemplar e notar algo através da atenção dirigida. Finalidades Contribuir com informações
para o diagnóstico e tratamento médico e de enfermagem; Conhecer o paciente, família e
comunidade; Construir fator decisivo entre a vida e a morte através dos dados colhidos; 17
Auxiliar a equipe multiprofissional na tomada de decisões especificas; Verificar os problemas

aparentes e não aparentes; Planejar cuidados de enfermagem; Analisar os serviços prestados;
Analisar os cuidados de enfermagem prestados; Servir de base para qualquer documentação e
anotação. O que observar: Sintomas é uma manifestação perceptível no organismo que indica
alteração na saúde física ou mental. Sintoma Subjetivo é aquele descrito pelo paciente, não
podendo ser visto ou sentido por outros. Exemplo: cefaléia. Sintoma Objetivo é aquele notado
ou sentido pelo observador, e sinônimo de sinal. Ex. vômito Edema, etc. Síndrome é um
complexo de conjunto de sinais e sintomas. A observação serve não só para descobrir
anormalidades, mas também para identificar a potencialidade do indivíduo. A observação
global associada a outras observações gerais leva a descoberta de aspectos favoráveis,
podendo indicar ausência de problemas, recuperação, ou mesmo os recursos físicos e mentais,
dos quais o indivíduo dispõe para auxiliar na sua própria recuperação.
Anotações de enfermagem: Relatar por escrito as observações do paciente; contribuir

com informações para o diagnóstico médico e de enfermagem; contribuir com informações
para fazer o planejamento do plano de cuidados de Enfermagem; Servir de elementos para
pesquisa; fornece elementos para auditoria de enfermagem; servir para avaliação dos cuidados
de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade); Servir como fonte para a
aprendizagem. Tomando como base as observações os elementos principais a serem anotados
são o seguinte:
01 - A aparência;
02 - Estado físico: queixas, observações em geral, alimentação, exames, testes,
encaminhamento, eliminações, tratamentos dados, resultados dos cuidados prestados,
medicamentos, contenções e demais observações colhidas pelo exame físico;
03 - A conservação ou a comunicação;
04 - O comportamento: Equilíbrio do pensamento (senso crítico, confusão, expressão
de ideias, delírios, localização no tempo e espaço, etc.); Equilíbrio do estado perceptivo

(alucinações, delírios); Equilíbrio de estado afetivo (emoções, sentimentos, capacidade para
resolver situações, etc.); Equilíbrio no ajustamento social (dependência, isolamento, reação ao
ambiente e pessoa); Capacidade de aprendizagem - inteligência;
05 - Atividades;
06 - Recomendações. 17
Descrição do procedimento:
01 - Usar termos descritos: Ex. o paciente está ansioso, o paciente deambula constantemente
no corredor, torcendo as mãos, apresentando expressão facial de preocupação;
02 - Usar termos objetivos: aquilo que foi visto ou sentido e não de interpretação pessoal;
03 - Usar termos concisos;
04 - Considerar o aspecto legal das anotações: não permitindo rasuras, linha em branco entre
uma e outra anotação, colocar nomes de pessoas;
05 - Considerar o segredo profissional;
06 - Observar a redação, ortografia, letra: Usar 3a pessoa gramatical: Ex. o enfermeiro
atendeu imediatamente ao chamado da campainha;
07 - Colocar horário;
08 - Colocar vias de administração e locais de aplicação de medicamentos;
09 - Fazer assinatura legível;
10 - Nunca anotar medicamentos ou tratamentos feitos por outras pessoas.
HIGIENE DO USUÁRIO
Procedimento:
01 - A higiene do paciente fica a cargo da Equipe de Enfermagem;
02 - Explicar sempre ao usuário o que vai ser feito;
03 - Preferencialmente realizar a higiene oral do usuário, antes do banho e após as
refeições, com solução de Bicarbonato de Sódio, e quando se fizer necessário;
04 - Ao lidar com o usuário, de maneira direta, e imprescindível o uso de luvas para
procedimentos;

05 - Cuidar durante o banho, para não expor, desnecessariamente, o usuário. A
privacidade contribui muito para o conforto mental do paciente;
06 - Secar bem toda a superfície do corpo do paciente, principalmente as dobras;
07 - As portas do banheiro não devem ser trancadas, durante o banho;
08 - Deve-se testar a temperatura da água, antes do banho do usuário. Geralmente se 17
usa água morna.

–
Higiene oral: Consiste na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, língua e lábios.
Condições patológicas que predispõem a irritação e a lesão da mucosa oral: (estado de coma,
hipertemia).
Finalidades: promover conforto ao paciente, evitar halitose, prevenir carie dentaria,
conservar a boca livre de resíduos alimentares.
Banho de aspersão (chuveiro):

Material Roupa pessoal, Toalha de banho, Sabonete (individual), Pente, Luva de
banho (opcional).
Procedimento:
01 - Lavar as mãos;
02 - Explicar ao usuário o que vai ser feito;
03 - Reunir o material e levar ao banheiro;
04 - Encaminhar o usuário ao banheiro (portas e janelas fechadas);
05 - Abrir o chuveiro e regular a temperatura da água e orientar o usuário sobre o
manuseio da torneira;
06 - Ajudar o usuário a se despir, caso não consiga fazer sozinho;
07 - Iniciar o banho se a situação permitir, deixando o usuário sozinho;
08 - Enxugar ou ajudar o usuário a fazê-lo, observando as condições da pele e a reação
do banho;
09 - Vestir e pentear o usuário caso não consiga fazê-lo sozinho;
10 - Colocar tudo no lugar e chamar o pessoal da limpeza para proceder à limpeza do
banheiro;
11 - Lavar as mãos;

12 - Anotar no prontuário. Obs: - Sentar na cadeira embaixo do chuveiro e muito mais
seguro para os usuários idosos ou para os usuários que ainda estão muito fracos, facilitando
para que lavem as pernas e pés, com menor probabilidade de escorregarem. Durante o banho
deve-se assegurar a privacidade aos usuários, mas pedir-lhe para não trancar a porta e chamar
se precisar de assistência. Manter-se perto do local. 17
OBSERVAÇÃO: Quando os usuários são independentes, devemos principalmente

orientá-los e incentivá-los quanto ao autocuidado.
CONTENÇÃO FÍSICA
Procedimento:
Seguir orientação do Protocolo de Manejo de Crise da unidade.
Observação: Recomenda-se em casos de crise ou surto, iniciar contenção física e

acionar o SAMU.
HOSPITALIDADE DIURNA OU NOTURNA
Procedimento:
Para os usuários que vão ficar em hospitalidade diurna/noturna é necessário abrir os
impressos referente ao mês/dias.
1- Ficha de Hospitalidade
2- Prescrição de Enfermagem
3- Diagnóstico de Enfermagem

4- Evolução de Enfermagem
5- Anotação de Enfermagem
É obrigatório o preenchimento desses impressos para a equipe de Enfermagem, os

demais técnicos deverão fazer as anotações no prontuário. 17
Ao término da Hospitalidade os impressos precisam ser inclusos no prontuário,

mantendo a ordem cronológica das datas.
LIMPEZA DE LEITOS
Executantes: Serviço de Higiene e enfermagem
Procedimento:
Permanência do paciente
1- Realizar a limpeza concorrente
2- Troca de jogo de cama
3- Manter a organização na hospitalidade
Alta do paciente
1- Trocar o jogo completo de roupa de cama após a alta do usuário do serviço
*lençol elástico * lençol de solteiro * fronha
2- Realizar limpeza terminal
3- Colocar outro jogo de lençol limpo
Observação: A cada quinze dias, caso não tenha realizado a limpeza terminal, a
mesma é obrigatória.
Limpeza Terminal: Tem por finalidade a redução da contaminação do ambiente, bem

como a preparação segura e adequada para receber um novo paciente. Inclui todas as

superfícies e mobiliários, portanto, é realizada em todas as superfícies horizontais e verticais.
Exemplo: limpeza de paredes, pisos, teto, painel de gases, equipamentos, todos os mobiliários
como camas, colchões, macas, mesas de cabeceira, mesas de refeição, armários, bancadas,
janelas, vidros, portas, peitoris, luminárias, filtros e grades de ar condicionado, além das áreas
críticas, semi-críticas, não-críticas, infra-estrutura e área comum. 17
EPIs: Durante o processo de limpeza concorrente ou terminal deve ser utilizado como
EPI as luvas de procedimento, exceto para a equipe de limpeza que utilizará luvas de PVC
amarela ou azul. Os auxiliares de limpeza devem usar obrigatoriamente óculos de proteção
apenas para limpeza terminal de teto e parede.
__________________________ ________________________
Coordenador Técnico Enfermeira
________________________
Gerente Serviços de Saúde


Protocolo de Normas e Rotinas Do Serviço de Enfermagem Caps Ad 2022

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PROTOCOLO DE

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PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO

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PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria

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PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO - POP

Os POP’s representam a descrição detalhada e sequencial de TÉCNICAS de

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ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR (IM)

Executantes: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

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9. Aspirar observando se atingiu algum vaso sangüíneo (caso aconteça, retirar

O local apropriado para aplicação da injeção intramuscular é fundamental para uma

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6. Indicada para crianças acima de 03 anos, pacientes magros, idosos ou caquéticos

Face Vasto Lateral da Coxa

Escolha correta do ângulo:

TESTE DE IMUNOBIOLÓGICOS (RÁPIDO)

Executantes: Somente Enfermeiros capacitados pela IST.

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6. Teste rápido de imunobiologico.

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS (VIA ORAL)

Executantes: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

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HIGIENIZAÇÃO E LAVAGEM DAS MÃOS

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Manter as unhas bem amparadas e, de preferência, sem pintura excessiva.

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AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

Executantes: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

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mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

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<= 6 Recém nascido 3 6

22-26 Adulto pequeno 10 24

35-44 Adulto grande 16 38

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ETAPAS DO PROCEDIMENTO 1. Realizar a higienização das mãos;

NOMENCLATURA E VALORES DE REFERÊNCIA

Observação: Comunicar Enfermeiro da unidade quaisquer anormalidades nos valores.

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Objetivo: Detectar nível de saturação de oxigênio da hemoglobina.

Executantes: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

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 Alertar para possível presença de infecção ou outras reações sistêmicas.

Executantes: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

MATERIAL A SER UTILIZADO

Normas e Rotinas diárias da Unidade CAPS AD II

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1. Separação de prontuários com listagem de nomes e horários de atendimentos para consulta no

Cuidados Pós Consulta.

Verificar modo de uso entregue pelos médicos;

Conferência de: Receitas; solicitações de exames e laudos- se houver.

REGISTRO E ANOTAÇÃO DE CHEGADA DOS USUÁRIOS PARA

EXECUTANTE: Auxiliares , Técnicos de Enfermagem e Enfermeiros

Executantes: Enfermeiros, Técnicos de enfermagem, Psicólogos e Assistente Social

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materiais necessários e adequados, pois a visita domiciliar só se configura como parte do

ANOTAÇÂO NO PRONTUÁRIO E RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

Executantes: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

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