DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

CHUCB

UNIDADE DE HOSPITAL DE DIA

QUESTIONÁRIO DE ACOLHIMENTO

Nome: _________________________________________________________________

Processo nº:_____________

Médico Assistente:___________________

Nº de sessões: __

Data Nascimento:___/___/___

Género: Masculino__ Feminino__

Estado civil: Casado __ Solteiro__ Outro __

Idade:___ Anos

Situação laboral: Empregado__ Desempregado__ Reformado __

Estando empregado, qual o grau de satisfação com o trabalho?

√ Muito satisfeito __

√ Satisfeito __

√ Mais ou menos satisfeito __

√ Pouco satisfeito __

√ Nada satisfeito __

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Motivo do internamento

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Quantos internamentos teve? __

Algum deles em Hospital de Dia? Sim __ Não __

Que medicação Faz?

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Todos os dias? Sim __ Não __

Se respondeu sim:

Há quanto tempo? ____________

Quais?

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Quais foram as principais consequências da doença na sua vida?

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Que expectativas tem e o que gostaria de melhorar em relação à sua situação atual?

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Antecedentes médicos.

Tem alguma outra condição clínica relevante? Sim __ Não __

Se respondeu sim qual (ais)?

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Data __/__/__

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 SATISFAÇÃO COM HOSPITAL DE DIA

Na sua opinião, este internamento teve como resultado:

√ Ter melhorado __

√ Ter ficado na mesma __

√ Ter piorado __

Se respondeu “Ter melhorado”, acha que melhorou porquê?

√ Pela medicação __

√ Pelos programas de ajuda do Hospital de dia __

√ Ambos __

√ Por mudanças que ocorreram na sua vida ___

√ Outros motivos. Quais?

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Se respondeu “Ter piorado” ou “Ter ficado na mesma”, acha que isso aconteceu
porquê?

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Em sua opinião o que deveria acontecer para prevenir um novo internamento em
Hospital de Dia?

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Data __/__/__

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