Apostila Com Modelos (Relatórios, Planos, Projetos, Fichas)

cIRcRIT O
Fernanda Brito
Assistente Social & Pedagoga
Instagram: @as.fernandabp07
Email: nanda_fbp@hotmail.com
Whatsapp: (75)99111-6177
cIRcRIT O
Sumário
MODELO DE PLANO DE TRABALHO PARA TERMO DE COLABORAÇÃO (COM REPASSE
DE RECURSO FINANCEIRO) .................................................................................................. 4
MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS .......................................... 9
MODELO DE FICHA ............................................................................................................... 11
MODELO DE CRONOGRAMA DO CRAS – JANEIRO 2018 .................................................. 12
MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA ECONOMICA ................................... 14
MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA SOCIAL-
CESTA BÁSICA ...................................................................................................................... 15
MODELO DE PARECER SOCIAL .......................................................................................... 16
MODELO DE PARECER SOCIAL .......................................................................................... 18
MODELO DE FICHA ............................................................................................................... 19
MODELO RELATÓRIO PSICOSSOCIAL................................................................................ 23
ENCAMINHAMENTO.............................................................................................................. 26
MODELO DE FICHA DE CADASTRO .................................................................................... 27
MODELO DE FICHA DE GRUPO ........................................................................................... 28
Ficha de Inscrição para o Grupo de Gestantes ....................................................................... 29
FICHA DE ENCAMINHAMENTO ............................................................................................ 30
MODELO DE OFÍCIO PARA TJ .............................................................................................. 31
MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL .................................................................................... 33
MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA ......................................................................... 34
MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR) ................................................................................. 35
MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃOALIMENTÍCIA POR
DETERMINAÇÃO JUDICIAL .................................................................................................. 35
MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIAATRAVÉS
DE ACORDO NÃO JUDICIAL. ................................................................................................ 36
MODELO DE DECLARAÇÃO ................................................................................................. 36
DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA. ........................... 37
DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS OU
PROFISSIONAL LIBERAL ...................................................................................................... 38
DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL .................................................................................... 39
DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF .................................................................................. 40
DECLARAÇÃO ....................................................................................................................... 41
DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO .................................................................................... 42
DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR.................................................................................... 43
DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO ............................................ 44
Declaração de Moradia para Casa Alugada ............................................................................ 45
Declaração de Moradia para Casa Própria.............................................................................. 45
MODELO DE OFÍCIO PARA EXMO. JUIZ DE DIREITO DA COMARCA DE XXXXXXX/SP ... 46
MODELO DE OFÍCIO ............................................................................................................. 49
RELATÓRIO SOCIAL ............................................................................................................. 49
MODELO DE OFÍCIO ............................................................................................................. 51
MODELO DE PLANO DE AÇÃO............................................................................................. 52
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MODELO DE ESTUDO SOCIAL ............................................................................................. 59

MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E AVALIAÇÃO DA FAMÍLIA .. 62
MODELO DE OFÍCIO ............................................................................................................. 64
MODELO DE Ofício nº ............................................................................................................ 67
MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS ...................................................................... 68
MODELO DE ENCAMINHAMENTO ....................................................................................... 69
MODELO DE ENCAMINHAMENTO ....................................................................................... 70
Ficha de Atendimento Hospitalar ............................................................................................ 71
RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA (DOCUMENTO PARA SER ANEXADO AO PROTUÁRIO DA
FAMÍLIA).................................................................................................................................... 73
MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO ............................................................. 75
MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS .................................................................. 76
MODELO DE CONTROLE DE METAS ................................................................................... 77
CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO .............................................. 78
MODELO DE ENCAMINHAMENTO Nº ___/2020 ................................................................... 79
MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO .................................................................................... 80
MODELO DE FICHA DE VISITA ............................................................................................. 81
MODELO DE FICHA DE CADASTRO .................................................................................... 84
MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO................................................................................. 89
MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES .......................................................... 90
MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR .......................................................................... 91
MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO................................................................................. 92
MODELO DE LISTA DE PRESENÇA ..................................................................................... 93
MODELO DE LISTA DE PRESENÇA ..................................................................................... 94
MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO ..................................................................................... 95
MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM ......................................... 96
MODELO DE TERMO DE RECUSA ....................................................................................... 97
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MODELO DE PLANO DE TRABALHO PARA TERMO DE

COLABORAÇÃO (COM REPASSE DE RECURSO FINANCEIRO)
Instrumento que integra a solicitação do TERMO DE COLABORAÇÃO, contendo todo o detalhamento das
responsabilidades assumidas pelo proponente e partícipes. As cláusulas descritas neste plano de trabalho poderão ser
adaptadas, objetivando especificação precisa para a redação do futuro TERMO DE COLABORAÇÃO, nos termos da LEI
Nº 13.019 DE 31.07.2014.
1 - DADOS CADASTRAIS DA PROPONENTE

1.1 PROPONENTE
ORGÃO/ENTIDADE CNPJ
ENDEREÇO BAIRRO
CIDADE U.F C.E.P DDD/FONE ESFERA ADM CONVENENTE
CONTA CORRENTE BANCO AGENCIA PRAÇA DE PAGAMENTO
E-MAIL
1.2 DIRIGENTE
NOME DO RESPONSAVEL C.P.F
R.G./ORGÃO EXPEDIDOR CARGO FUNÇÃO MATRICULA
ENDEREÇO BAIRRO
CIDADE U.F C.E.P DDD/FONE ESFERA ADM RESPONSAVEL
E-MAIL
2 - DESCRIÇÃO DO OBJETO A SER EXECUTADO
I - diagnóstico da realidade que será objeto das atividades da parceria, devendo ser demonstrado o nexo entre essa realidade e as
atividades ou metas a serem atingidas;
2.1 Título do OBJETO: Indicar o OBJETO a ser executado; Promover atividades educacionais no
âmbito da educação infantil.......
2.2 Período de execução: datas de início e fim da execução;
2.3 Identificação do Objeto: (Neste item a instituição deverá considerar os objetivos do Projeto
Político Pedagógico da Instituição “que evidencia o caráter educacional da instituição de
educação infantil e estabelece uma orientação coletiva e sistemática para o trabalho a ser
realizado com as crianças de 0 a 5 anos de idade” (LDB 9394/96)
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2.4 Justificativa da proposição: mencionar que é de inclusão social das crianças através de ação
educacional.
(Neste item a instituição deverá focalizar a oferta da educação infantil considerando o Estatuto
da Criança e Adolescente – ECA Lei 8069/90, LDB 9394/96, Diretrizes Curriculares Nacionais para
a Educação Infantil – Resolução nº05/ 2009 do Conselho Nacional de Educação – Câmara da
Educação Básica e a Resolução nº 22/2012 do Conselho Municipal de Educação de Belém.).
3 – QUADRO SINTESE DE FUNCIONAMENTO
3.1 A PROPONENTE deverá recrutar e selecionar profissionais com grau de instrução compatível e,
quando for o caso legalmente estabelecido, com a função a ser desempenhada, necessários ao
desenvolvimento das ações previstas na cláusula primeira deste TERMO DE COLABORAÇÃO,
3.1.1 As entidades executoras devem apresentar quadro funcional juntamente com o

comprovante de escolaridade dos mesmos;
3.2 É expressamente proibido manter qualquer tipo de trabalho voluntário no espaço educativo,
objeto deste TERMO DE COLABORAÇÃO.
PERIODO QUANTIDADE
SERIES IDADE PARCIAL INTEGRAL TURMAS ALUNOS PROFESSOR
07:30 AS 11:30 07:30 AS 17:00
BERÇARIO I 06 A 11 MESES 01 01 15 01
BERÇARIO II 01 ANO
MATERNAL I 02 ANOS
MATERNAL II 03 ANOS
JARDIM I 04 ANOS
JARDIM II 05 ANOS
TOTAL 01 01 15 01
IT CARGO NOME FORMAÇÃO PERIODO

MANHÃ TARDE
01 PROFESSOR Fulano fulano fulano SUPERIOR

02 COORDENADOR
03 SERVENTE
04 MERENDEIRA
05 PORTEIRO
4 – PAGAMENTO DE ENCARGOS PELA PROPONENTE
4.1 – A Estimativa de valores a serem recolhidos para pagamento de encargos

previdenciários e trabalhistas das pessoas envolvidas diretamente na consecução do
objeto, durante o período de vigência proposto;
4.2 - A responsabilidade é exclusiva da PROPONENTE pelo pagamento dos encargos

trabalhistas, previdenciários, fiscais e comerciais relativos ao funcionamento da instituição
e ao adimplemento do TERMO DE COLABORAÇÃO, não se caracterizando responsabilidade
solidária ou subsidiária da administração pública pelos respectivos pagamentos, qualquer
oneração do objeto da parceria ou restrição à sua execução.
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6 – CALENDARIO DE ATIVIDADES.
IT MESES AÇÃO
1 JAN/2017
2 FEV/2017
3 MAR/2017
4 ABR/2017
5 MAI/2017
6 JUN/2017
7 JUL/2017
5 – METAS A SEREM ATINGIDAS
5.1 - A descrição pormenorizada de metas quantitativas e mensuráveis a serem atingidas e de atividades a serem executadas, devendo
estar claro, preciso e detalhado o que se pretende realizar ou obter, bem como quais serão os meios utilizados para tanto;
5.2 - METAS. É o desdobramento do objeto do Termo de Colaboração em realizações físicas,de acordo com unidades de medidas
preestabelecidas. Nesse campo deverá ser indicado o conjunto de elementos que compõem o objeto.
8 AGO/2017
9 SET/2017
10 OUT/2017
11 NOV/2017
12 DEZ/2017
7 – PRAZO DA EXECUÇÃO, ETAPAS E FASES ( faz-se necessária orientação pedagógica)
7.1 - Prazo para a execução das atividades e o cumprimento das metas;

7.2 - Definição dos indicadores, qualitativos e quantitativos, a serem utilizados para a aferição do cumprimento das metas
7.3 - O cronograma de execução descreve a implementação de um OBJETO em termos de metas, etapas ou fases, bem como prazos.
Deve ser apresentada planilha ou qualquer documento que descreva claramente um cronograma de execução.
ETAPA OU FASE indicar nesse campo cada uma das ações em que se divide uma meta
ESPECIFICAÇÃO Relacionar os elementos característicos da meta, etapa ou fase
DURAÇÃO É o prazo previsto para a implementação física do produto de cada meta, etapa ou fase.
INICIO Inicio da execução da meta, etapa ou fases TERMINO Termino da execução da meta, etapa ou fases
FASE ESPECIFICAÇÃO INICIO TERMINO RESPONSAVEL
TURMAS METODOLOGIA RECURSOS INICIO FIM

PEDAGÓGICOS
BERÇARIO I
BERÇARIO II
MATERNAL I
MATERNAL II
JARDIM I
JARDIM II
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8 - PLANO DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS
8.1 - O plano de aplicação dos recursos a serem desembolsados pela administração pública,
refere-se ao desdobramento da dotação (verba) nos elementos previstos. Tais gastos
devem, entretanto, ser desdobrados conforme os elementos de despesa previstos nas
normas de contabilidade pública. Cada elemento de despesa possui um nome e um código.
Apresentar planilha que demonstre o plano de aplicação.
9 - DO CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO
9.1 Os valores a serem repassados, mediante cronograma de desembolso compatível com

os gastos das etapas vinculadas às metas do cronograma físico;
9.2 Modo e periodicidade das prestações de contas, compatíveis com o período de

realização das etapas vinculadas às metas e com o período de vigência da parceria, não se
admitindo periodicidade superior a 1 (um) ano ou que dificulte a verificação física do
cumprimento do objeto;
9.3 O desdobramento da aplicação dos recursos financeiros em parcelas mensais, de

acordo com a execução do OBJETO.
META JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO
R$ R$ R$ R$ R$ R$
META JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO
R$ R$ R$ R$ R$ R$
VALOR GLOBAL R$
10 – DA MOVIMENTAÇÃO E APLICAÇÃO FINANCEIRA DOS RECURSOS
10.1 – A Prestação mensal da contas à organização da sociedade civil do valor total

recebido, em até 30 (trinta) dias a contar da data do último saque realizado, por meio da
apresentação organizada das notas fiscais ou recibos que comprovem os pagamentos
efetuados e que registrem a identificação do beneficiário final de cada pagamento;
10.2 - A organização da sociedade civil está obrigada a prestar as contas finais da boa e
regular aplicação dos recursos recebidos no prazo de até 90 (noventa) dias a partir do
término da vigência da parceria, conforme estabelecido no respectivo instrumento.
11 – DECLARAÇÃO
cIRcRIT O
11 – APROVAÇÃO DO PLANO DE TRABALHO PELAS SEMEC
11.1 Na qualidade de representante legal da PROPONENTE, declaro, para fins de prova

junto ao Ministério Público do Estado do Pará, para os efeitos e sob as penas da lei, que
inexiste qualquer débito em mora ou situação de inadimplência com o Tesouro Nacional,
Estadual ou Municipal, ou qualquer órgão ou entidade da Administração Pública Federal,
Estadual ou Municipal, que impeça a celebração do TERMO DE COLABORAÇÃO, na forma
deste Plano de Trabalho.
Belém-Pa.,....... de ................... de 2017
.................................................................
NOME DA INSTITUIÇÃO – PROPONENTE
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL
11.1 - DECLARAMOS que foi analisado o conteúdo do PLANO DE TRABALHO, aprovamos e

autorizamos a execução dos procedimentos operacionais detalhados no mesmo, que será
vinculado ao PROCESSO GDOC Nº ...................... DE ...... / ...... / ......, proposto pela (
INSTITUIÇÃO ) .....................................
Belém-Pa., ....... de ................... de 2016.
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO - SEMEC

DIRETORIA DE EDUCAÇÃO - DIED
Timbre da instituição
cIRcRIT O
MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Endereço: N°
Bairro: CEP: Complemento:
Cidade: Estado:
Telefone: Celular:
Sexo: ( ) Fem ( )Masc Data Nascimento: / / Estado civil:
RG: DExp: CPF:
Escolaridade: Profissão:
Renda: Ocupação atual:
Benefícios governamentais Federais Estaduais Municipais Valor: R$
Bolsa
Família BPC PETI Outros
MORADIA
Situação da Moradia: Aluguel Cessão Financiada Invasão Própr

ia
Tipo Moradia: Alvenaria Papelão Palafita Madeira Lona/

Plást.
Quant. de Cômodos: Quarto Sala Cozinha Banheiro Banh

eiro
SANEAMENTO BÁSICO
Água enc. Esgoto Energia elet. Coleta de Lixo
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome:
Vinculo Familiar: Telefone: Celular:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
cIRcRIT O
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
COMO CHEGOU AO CREAS
HISTÓRICO COMUM
cIRcRIT O
MODELO DE FICHA
Técnico Responsável: Data:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
cIRcRIT O
MODELO DE CRONOGRAMA DO CRAS – JANEIRO 2018

1ª SEMANA
DIA HORARIO AÇÃO LANCHE TRANSPORTE RESPONSAVEL
01/01 7-17h Acolhida e Atendimento - - Assistente Social
SEG 7-17h Plano de Ação 2018 - - Adriana/Ana
SCFV 7 a 17
TER 7-17h Plano de Ação 2018 - - Nene/Ana
SCFV 3 a 6 anos
QUA 7-17h Plano de Ação 2018 - - Adriana/ Nene/ Ana
SCFV Idoso
04/01 7-17h Acolhida e Atendimento - - Psicóloga
QUI 7-17h Plano de Ação 2018 - - Nene/Zirleide
SCFV 3 a 6 anos
SEX 7-17h Plano de Ação 2018 - - Adriana/ Nene/ Zirleide
SCFV Idoso
2ª SEMANA
SEG
TER 7-17h Visitas domiciliares - - Assistente Social
10/01 7-17h Planejamento Mensal - - Equipe
QUA
11/01 7-17h Acolhida - - Assistente Social
QUI Digitação do Cronograma - - Coordenação
SEX
3ª SEMANA
15/01 7-17h Serviço Interno - - Assistente Social
SEG 8:30h Reunião com os idosos Ed. Física - - Nisia/Adriana e Nene
e Coral - NIT
16/01 7-17h Acolhida e Atendimento Assistente Social
TER 15:00h Coral do idoso - - Adriana
17/01 7-17h Visitas domiciliares Assistente Social
QUA
QUI 15:00h Coral do idoso - - Adriana
SEX
cIRcRIT O
4ª SEMANA
22/01 7-17h Serviço Interno - - Assistente Social
SEG 8:30h Oficina 7 a 17 – Bom Jesus 25 SIM Adriana/Joana
8:30h Reunião com as mães do SCFV - - Ana Veronica
7 a 17 anos – Bom Jesus Adriana
TER
9:00h Reunião com as mães do SCFV - SIM Ana Veronica
7 a 17 anos – SEDE M/T (NIT) Adriana
15:00h Coral do Idoso - - Nene
24/01 7-17h Serviço Interno - Assistente Social
QUA
8:30h Oficina 7 a 17 – MOCOS 20 SIM Adriana/Joana
8:30h Reunião com as mães do SCFV - SIM Ana Veronica
7 a 17 anos – MOCOS Adriana
QUI
8:00h Oficina 7 a 17 – SEDE MANHA 20 - Adriana/Joana
15:00h Coral do Idoso - - Nene
SEX
8:00h Oficina 7 a 17 – SEDE 24 Adriana/Joana
GASPARZINHO
5ª SEMANA
29/01 7-17h Serviço Interno Assistente Social
SEG
TER
8:30h Reunião com as mães do SCFV Ana Veronica
3 a 6 anos Nene/ Elizete
15:00h Coral do Idoso Adriana
31/01 7-17h Planejamento do CRAS Equipe
QUA
QUI
SEX
CIDADE, 10 de janeiro de 2018.

cIRcRIT O
MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA ECONOMICA
Eu
portador do documento n° (especificar
, tipo do
documento:
endereço
eletrônico (e-mail)
,declaro, l sob as penalidades da lei, para fins de
aplicação da isenção prevista nos arts. 4°, incise XII, 110, paragrafo unico, e 113,
§ 3°, da Lein° 13.445, de 2017, e 312 do Decreto n° 9.199, de 2017, que minha
condição
econômica se revela hipossuficiente para arcar com o pagamento dos valores
das taxas cobradas para obtenção de documentos para regularização migrat6ria e
de multas aplicadas com base na legislação migrat6ria brasileira.
A referida condição de hipossuficiencia econ6mica justifica-se em razão de: (
) nao possuir trabalho remunerado;
( ) nao possuir renda;
( ) possuir perfil de renda familiar de ate meio salario minima per capita ou renda
familiar total de ate 03 (tres) salaries minimos;
( )Outros(descrever) _
Por ser expressao da verdade, assino a presents DECLARA<;:Ao , para os devidos

fins de direito.
Local, / _
Assinatura
cIRcRIT O
MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA

SOCIAL- CESTA BÁSICA
NOME:
ENDEREÇO:
RG:
CPF: RENDA:
NIS:
DESCRISÇÃOSOCIOECONÔMICA:
PARECER:
Recebi da Secretaria Municipal dos Direitos da Cidadania e Proteção Social 01 cesta

básica conforme garantido em Art. 16 da Lei Municipal.
Art.16: O beneficio eventual, na forma de auxilio alimentação, constitui-se em uma

prestação temporária, não contributiva da assistência social, em pecúnia por uma
única parcela, ou em alimentos, para reduzir a vulnerabilidade provocada pela falta
de condições socioeconômicas para aquisição de alimentos com qualidade e
quantidade de forma a garantir uma alimentação saudável e com segurança ás
famílias beneficiária.
Carinhanha – BA / / .
Liberado em: / / .
Assinatura do Usuário:
Profissional:
cIRcRIT O
MODELO DE PARECER SOCIAL
AO INSS - INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL
Coração de Jesus, 28 de agosto de 2014
Amparada pela LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social nº. 8742/93,

artigo 20, inciso 2º e 3º, que garante a pessoa portadora de deficiência e ao
idoso com 65 (sessenta e cinco) anos ou mais e que comprovem não
possuir meios de prover a própria manutenção e nem de tê-la pela sua
família, encaminha-se a Srtª. , portadora do CPF: ,
residente à município de ,
para avaliação social com o objetivo de concessão ao Beneficio de
Prestação continuada – BPC espécie 87.
A requerente Srtª , mora com sua
Mãe Srª. seu Padrasto, Sr , e
suas irmãs, . Residem em uma
casa de 04 cômodos, o ambiente apresentava-se em ruim condição de higiene e
precisando de reparos.
A família recebe por mês o valor de ,
referente
sendo está a única renda que provem o sustento da família. É beneficiária do
Programa Bolsa Família.
A usuária não possui vínculo empregatício, pois sua deficiência é um
dificultador para exercer atividades laborais devido ao problema de saúde,
conforme atestado médico em anexo.
Requere-se o BPC com Base na Ação Civil Pública nº 2009.38.00.005945-

2 que versa : Face á decisão judicial proferida na Ação Civil Pública de nº
2009.38.00.005945-2, a qual determinou o INSS,no âmbito do território da Seção Judiciária
de Minas Gerais, que na análise dos requerimentos de benefício assistencial não compute,
no cálculo da renda família per capita, o benefício previdenciário ou assistencial no valor de
um salário mínima, recebido por pessoa idosa ou deficiente física integrante do grupo
familiar.
Em conseqüência da situação vivenciada pela Srtª.

e considerado que o
Benefício de Prestação Continuada será de essencial
importância para o enfrentamento da atual condição social e
melhoria da sua qualidade de vida. Sendo assim, a usuária
deseja se submeter à perícia médica para avaliação ao direito
cIRcRIT O
ao BPC. Encaminho ao Instituto Nacional de Seguro

Social-INSS para providencias subseqüentes.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para
quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
cIRcRIT O
MODELO DE PARECER SOCIAL
SETOR SOLICITANTE Diretoria Municipal de Finanças
Nº. DO PROCESSO
ENDEREÇO
NOME DO REQUERENTE SEXO IDADE ESCOLARIDADE
SOLICITAÇÃO ISENÇÃO DE IPTU
No dia 16 de Março de 2015 foi realizada visita domiciliar no endereço acima

citado, onde na ocasião fomos recebidos pela requerente que reside com a neta
. Srª. é beneficiaria do BPC e recebe o valor de
R$788.00 reais mensais sendo esta a única renda de que dispõe, pois esta
desempregada.
Em relação à moradia trata-se do único imóvel de propriedade da requerente e, é
composto por 11 cômodos com infra estrutura razoável.
Quanto aos aspectos de saúde à requerente tem problemas de Pressão Alta, usa
andador para se locomover em virtude de uma queda ocorrida há tempos atrás, toma
medicação de uso continuo, e tem gastos com medicação em torno de R$120.00
mensais, pois não recebe o medicamento da Farmácia Municipal.
Diante da situação apresentada o parecer é favorável ao pedido da munícipe em
virtude da família se enquadrar nos critérios estabelecidos por lei para Isenção de
IPTU.
, 23 de março de 2015
Atenciosamente
Assistente Social
CRESS-
cIRcRIT O
MODELO DE FICHA
I-IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA NIS:

1-NOME DA (O) CHEFE DA FAMÍLIA:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: Nº do cadastro:
RG: D/E : SSP: CPF:
2-APELIDO: 3-GÊNERO: ( ) Feminino ( )
Masculino
4-RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
5-ESTADO CIVIL: ( ) Solteira(o) ( ) Casada (o) ( ) Divorciada (o) ( ) Viúva (o) ( )
União Estável
6-ESCOLARIDADE: ( ) Não alfabetizado ( ) Ens. Fundamental Incompleto ( ) Ens.
Fund. Completo( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Topa (
) EJA
7-OCUPAÇÃO: 8-RENDA:
9-RELIGIÃO: 10-NÚMERO DE MORADORES: ( ) Criança de
0 a 6 anos
( ) Criança de 7 a 12 anos ( ) Adolescente ( ) Adulto ( ) Idoso
11-PROCEDÊNCIA : ( ) Visita domiciliar ( ) Agente de saúde ( ) Secretária de
Assistência Social( ) Demanda Espontânea ( ) Outros (especificar):
II- ENDEREÇO
Data Endereço Povoado/Distrito/Comunidade Telefone
III- SITUAÇÃO HABITACIONAL

12- TIPO DE LOCALIDADE: ( ) Urbana ( ) Rural
13-TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) Tijolo ( ) Taipa revestida ( ) Taipa não revestida ( ) Bloco
( ) Madeira ( ) Material aproveitado ( ) Adobe ( ) Outros (especificar):
14-RELAÇÃO DE USO: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Ocupada ( )
Outros(especificar):
15-TEMPO DE MORADIA: ( ) 0 a 5 anos ( ) + de 5 a 10 anos ( ) + de 10 anos ( ) + de 20
anos
16- Nº DE CÔMODOS:
TIPO DE PISO: ( ) Cimento ( ) Cerâmica ( )Contra piso ( ) Outro:
17-TIPO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( )Rede pública ( )Poço Artesiano
( )Cloração( ) Tanque ( )Cisterna ( ) Poço Amazonas (
) Outros (especificar):
18-ESCOAMENTO SANITÁRIO: ( ) Rede pública ( ) Fossa ( ) Vala ( ) Céu aberto ( )
Outros
(especificar):
19- TRATAMENTO DA ÁGUA: ( ) Filtração ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Sem tratamento ( )
Outros(especificar):
20-TIPO DE ILUMINAÇÃO: ( ) Relógio Próprio ( ) Relógio comunitário ( ) Sem relógio
( ) Lampião( ) Gato ( ) vela. ( ) Lamparina ( ) Outros (especificar) :
21-DESTINO DO LIXO: ( ) Coletado ( ) Queimado ( ) Céu aberto ( ) Enterrado ( ) Outros
(especificar):
22-Quintal: ( ) Sim ( ) Não. Caso positivo cultiva algum alimento ou cria algum tipo de
animal?Qualo objetivo?
cIRcRIT O
IV- DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA

Aluguel: Prestação Alimentação Água Luz
habitacional:
R$ R$ R$ R$
R$
Transporte Medicamento Gás Outras despesas Total
R$ R$ R$ R$
V- INFORMAÇÃO DA RESIDÊNCIA
23- TELEVISÃO: ( ) Sim ( ) Não 24- RÁDIO: ( ) Sim ( ) Não 25- GELADEIRA: ( ) Sim ( ) Não
26- FOGÃO: ( ) Sim ( ) Não, Especificar: 27- CAMA: ( ) Sim ( ) Não (De
acordo com o nº de moradores?
28-FILTRO DE ÁGUA: ( ) Sim ( ) Não ( ) “Pote” 29- SANITÁRIO: ( ) Sim ( ) Não ( )
Incompleto
VI- ACESSO
30- CONDIÇÃO DE ACESSO: ( ) Fácil ( ) difícil 31- TIPO DE ACESSO: ( ) Veículo próprio ( )
Carro daPrefeitura ( ) Transporte animal ( ) Carro Fretado ( ) Carona ( ) Andando ( )
Outros (especificar):
Obs:Ir para as últimas folhas
VIII- INVESTIGAÇÃO SOCIAL

32- Existe algum membro familiar em situação de risco pessoal? (uso de drogas,
bebidas alcoólicas,agressão física/ psicológica, prostituição). ( ) Sim ( ) Não
33- Existe algum membro familiar em situação de risco social? (marginalidade,

abandono, “moradiaprecária”). ( ) Sim ( ) Não
34- Há no grupo familiar alguma gestante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Idade. Nome:

36 - Apoio do genitor ( ) sim ( ) Não
37 - Qual o mês de gestação? 38 -Está tendo assistência
38 pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
39- Existe algum membro na família que faz planejamento familiar? ( ) Sim ( ) Não
40- Algum membro apresenta alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não

41- Qual patologia apresentada?_
41.1 - Existe acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não Local:
41.2 - Agente Comunitária de Saúde:
42- Existe alguma Pessoa com deficiência na família? ( ) Sim ( ) Não

43- Qual o tipo de deficiência apresentada? ( ) Mental ( ) Visual ( )
Auditiva ( ) Múltipla( ) Do aparelho locomotor ( ) Síndrome de Down
( ) Surdo-mudez
cIRcRIT O
44- Qual a idade da pessoa com deficiência? ( ) 0 a 18 ( ) 18 a 45 ( )

45 a 67 ( ) acima de 67 Nome
45- Possui algum Benefício? ( ) Sim ( ) Não

( ) BPC – Pessoa com deficiência. Nome:
( ) Outros
46-Existe algum membro da família que participa do PROJOVEM

ADOLESCENTE?( ) sim ( ) Não
Nomes:
47- Existe alguma criança que participa do Serviço de Convivência para

crianças até 6 anos daProteção Social Básica? ( ) Sim ( ) Não
Nomes:
48- Participa de algum desses grupos ou atividades: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não, mas
gostaria.
( ) Grupo de Convivência de Mulheres ( ) Grupo de Convivência de
Idosos ( ) Dança ( ) Grupo de Convivência de Cuidadores de Pessoas
com Deficiência ( ) Grupo de Gestantes ( ) Artesanato ( ) Atividades
Esportivas ( ) Outros
Local:
IX- ORGANIZAÇÃO COMUNITÁRIA
50- Algum membro da família participa de organizações? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, que tipo de organização: ( ) Sindicato ( )
Associação ( ) Entidadefilantrópico ( ) Partido político ( ) ONGs
( ) Outra
Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras, e se

comprovado contrário, sereidesligado automaticamente do Programa.
X - CONSIDERAÇÕES
cIRcRIT O
Ibiassucê, de de
Assistente Social Psicóloga
FOLHA DE EVOLUÇÃO
cIRcRIT O
MODELO RELATÓRIO PSICOSSOCIAL
I – Identificação:
Nome:
Data de Nascimento:
Idade na Data do Relatório Psicossocial: anos e meses
Sexo:
Naturalidade:
Procedência:
Escolaridade:
Estado Civil: Solteira
Ato Infracional:
Data de Privação de Liberdade:
Data de Entrada:
Periodicidade do Relatório:
II – Identificação dos Pais ou Responsáveis:

Mãe:
III – Instrumentais Técnicos:
IV – Resumo do Caso
V – Estrutura Familiar, Condições de Moradia e Sócio – Econômica.

Nome Parentesco Ocupação Idade
VI – Condições de Saúde:
VII - Avaliação Pedagógica
VIII – Acompanhamento Psicossocial

cIRcRIT O
IX – Parecer Técnico
conforme..
passou pelo médico clínico geral, , .
Todos os exames solicitados pelos profissionais foram realizados e
Passou por avaliação psiquiátrica e vem fazendo o tratamento de

forma tranqüila e disciplinada. o/a jovem encontra-se privada de liberdade há
considerando os dias na....
E conforme documento, esta teve bom comportamento lá e quando
aqui chegou foi ao contrário, ultrapassou todos os limites impostos. Tumultuou o ,
desacatou os e agredindo fisicamente e verbalmente um dos .
Por ter anos e meses,ser mãe de filhos e uma compleição física
avantajada, não aceitava as intervenções da , e nem as pontuações dos .
Porém após o episódio relatado no ofício nº encaminhado à em ,
avaliou os danos causados à ela mesma e vem se comportando de forma diferente.
Vem se apresentando e agindo como pessoa sensata e coerente.
Comprometeu-se com todos de que se esforçaria para melhorar em tudo. E assim
está procedendo.
Em sala de aula, relatou-nos que além de estar mais paciente, está
centrada e tranqüila.
Já nas atividades extra sala, tem acompanhado o ritmo dos e tem
orientado as colegas adolescentes a participarem.
Em seu discurso coloca que encontrará dificuldade, é ciente disso, mas
quer uma chance para cuidar dos filhos e auxiliar à mãe.
O seu relacionamento interpessoal evoluiu com os colegas, antes tinha

que ficar sozinha no quarto, hoje com colegas, não se presencia gritos e agressões
físicas ou verbais. Assim contata-se que vem exercitando mais a tolerância e o
respeito mútuo.
A Sra., mãe de é de origem simples, de poucos recursos sociais,
econômicos e culturais. Tenta na medida do possível orientar a sua filha, auxilia-a
cuidando dos deus filhos . Quinzenalmente mãe e filha se comunicam via telefone, e
pergunta sempre pelos filhos.
cIRcRIT O
Face ao exposto, submetemos o caso à apreciação e decisão desse orgão.

Respeitosamente,
Equipe
Data e local
cIRcRIT O
ENCAMINHAMENTO
Caçapava, xx de xxxxxx de
2018.
Data: XXX
Encaminhamento nº
XXXA (Profissional
ou Tecnico CREAS)
A/C XXX
Encaminhamos o Sr. (a) XXX e seus filhos XXX para os técnicos deste
órgãoacompanhamento familiar (faça um breve relato o caso.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para

quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
xxxxxxxxx
CRESS/xx nº xx.xxxxAssistente Social Caçapava - SP
cIRcRIT O
MODELO DE FICHA DE CADASTRO

Nome do RF:
CPF: ._ _. - _
Endereço:
Núcleo Familiar: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Filhos nº: ( ) Outros nº: Total de membros:
Renda Per Capta: R$
INVESTIGAÇÃO FAMILIAR:
1 -Tipo moradia: 2 -Situação da moradia: 3 -Espaço interno da moradia:
( ) Alugado ( ) Muito ruim ( ) Muito pequeno (0,5)
( ) Divide Cômodo ( ) Ruim ( ) Pequeno (0,8)
( ) Cedido ( ) Boa ( ) Normal (1)
( ) Financiada ( ) Muito boa ( ) Grande (1,2)
( ) Própria ( ) Excelente ( ) Excedente (1,5)
4 -Energia Elétrica: 5 -Água: 6 -Esgoto:
( ) Não tem ( ) Não tem ( ) Céu aberto
( ) Cortada ( ) Poço ( ) Fossa
( ) Não paga ( ) Não paga ( ) Rede pública
( ) Divide ( ) Divide
( ) Próprio ( ) Próprio
7 -Televisão: Quant.: ( ) 8 -Geladeira/Frízer: Quant.: ( ) 9 -Fogão: Quant.: ( )
10 -Outros: 11 -Computador: Quant.: ( ) 12 -Telefone:

( ) _ ( ) _ ( ) Celular ( ) Fixo
13 -Veículo:
( ) Moto ( )Carro
Resumo Familiar:
_
_
_ _
_
_
_ _
_
_
_
_
_
_
Família: ( ) Pobre ( ) Extremamente Pobre

( ) Fora do Perfil
cIRcRIT O
MODELO DE FICHA DE GRUPO
Nome do Grupo de Convivência e Fortalecimento de Vínculos:

Objetivo do grupo:
Atividade Realizada
Técnico Responsável:
Data: / /
Quant. Nome do Participante Assinatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
cIRcRIT O
Ficha de Inscrição para o Grupo de Gestantes

Dados de Identificação ( ) Zona
Rural ( ) Zona UrbanaMês da gestação (ato da inscrição): ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º (
) 7º ( ) 8º ( ) 9º Sexo do Bebê: ( )F ( )M
Nome da Participante:
Data de Nascimento: / / Naturalidade:
Estado civil: ( )solteira ( ) casada ( )união estável ( ) separada ( ) viúva ( ) outro
Endereço:
) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior
Profissão: Salário:
Parentesco: Identidade:
Dados de Saúde
Números de gestações? ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )+ de 4. Números de abortos? ( ) 0 ( )
1 ( )2 ou mais.Parto(s) realizado(s): ( ) Nenhum ( ) Normal ( ) Cesário ( ) Fórceps (
)Outro. Qual?
Gravidez na adolescência: ( ) Sim ( ) Não. Números de Filhos: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 (
)4 ( ) 5 ou mais. Nome do Agente Comunitário de Saúde:
Domicílio. Tipo de moradia: ( ) casa ( ) apartamento. Nº de cômodos: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

( )5 ou mais.Situação: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Doada ( ) Financiada ( )
Co-habitada.
Edificação: ( ) Alvenaria ( ) Taipa ( ) Mista ( ) Outro. Possui
banheiro: ( )Sim ( )Não.Abastecimento: ( ) Rede Pública ( )
Poço/Nascente ( ) Carro Pipa ( ) Outro.
Tratamento da água: ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Clorada ( ) Sem Tratamento.
Escoamento Sanitário: ( ) Rede Pública ( ) Céu Aberto ( ) Fossa Séptica ( )
Fossa Rudimentar.Destino do Lixo: ( ) Coleta Pública ( ) Queimado ( )
Enterrado ( ) Céu Aberto.
Quantas pessoas moram no domicílio? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ou mais . Quem
são? (Especificar)
Quantas Pessoas Trabalham: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais. Quem são? (Especificar)
Renda Familiar Total (não incluir o valor dos benefícios):

Benefícios: ( )Sim ( )Não. Se sim, qual? ( )
Aposentadoria ( ) Pensão ( ) BPC ( ) PBF ( )Outro Valor do Benefício1:
NIS: Valor do Benefício 2:
Como você ficou sabendo do grupo?
( ) Indicação de amigos/ familiares ( ) Cartazes, folders ( ) Divulgação feita pelo carro

de som
( ) Orientação de outra instituição. ( ) Outros. Especificar
Data da Inscrição: / / Responsável pela inscrição:
Assinatura do usuário:
cIRcRIT O
FICHA DE ENCAMINHAMENTO
INSTITUIÇÃO DE ORIGEM: Centro de Referência de Assistência Social –

CRAS
ENDEREÇO: Rua Cônego Climério Chaves, 199 TEL: (88) 3420
1525
MUNICÍPIO: São João do Jaguaribe CEP:62.965-000 ESTADO: Ceará
COORDENAÇÃO:
INSTITUIÇÃO DE DESTINO:
ENDEREÇO: TEL:
MUNICÍPIO: ESTADO:
RESPONSÁVEL:
NOME DO USUÁRIO:
ENDEREÇO:
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:
CARGO/FUNÇÃO:
SERVIÇO ENCAMINHADO:
São João do Jaguaribe,

Técnico Responsável
cIRcRIT O
MODELO DE OFÍCIO PARA TJ

EXMO. SR.DR.JUÍZ DE DIREITO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO- COMARCA _VARA CÍVEL
Processo Físico n°:

Classe – Assunto: Procedimento em comum- Benefício Assistencial (Art.203,VCF-
88)
Requerente:
Requerido: Instituto Nacional do Seguro Social- INSS
MM. JUIZ
De acordo com a determinação de Vossa Excelência apresento estudo social

realizado através de visita domiciliar no dia _ _ às 10h, situada
DESCRIÇÃO DA DEMANDA:
Trata-se de ação, via advogado movido contra INSTITUTO NACIONAL DO

SEGURO SOCIAL- INSS.
1. PROCEDIMENTO:
 Visita domiciliar
 Entrevista semi-dirigida
 Observações participantes
2. IDENTIFICAÇÃO:
 Requerente: nome, idade, data nasc, RG E CPF
3. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Nome, idade, data nascimento, RG E CPF
5. VISITA DOMICILIAR
Na visita domiciliar
A família relatou as despesas mensais estão divididas: prestação da imóvel
do CDHU: R$, a parcela do Condomínio: R$ está incluso a água, luz R$, (está em
atraso Julho), alimentação R$, gás R$, limpeza R$ higiene R$.
Totalizando os gastos com as despesas mensais: R$ A renda per capta da

família é de R$
cIRcRIT O
6. QUESITOS DO JUIZ
AB
QUESITOS DO AUTOR
NÃO HÁ/NÃO ENCONTRADOS
QUESITOS DO INSS
NÃO HÁ/NÃO ENCONTRADOS
7. PARECER TÉCNICO
Através do estudo social realizado, notou-se que a família tem a despesas

mensais no valor de R$, Verificamos que a renda per capta da
família do é superior a 1/4 do salário mínimo por pessoa, previsto na lei para
concessão do beneficio de prestação continuada, sendo, “É assegurado à pessoa
deficiência que não possua meios para prover sua subsistência nem de tê-la
provida por sua família”, conforme previsto na Lei 8.742, de 7 de dezembro de
1993.
À apreciação de Vossa Excelência
São paulo, 30 de Setembro de 20
Profissional
Assistente Social
CRESS - SP:
cIRcRIT O
MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
(Artigo 65.º, nº2, Lei nº147/99, de 1 de Setembro)

Comunicação de situação de acolhimento sem prévia
decisão
Plano de Intervenção Imediata – 2006
Técnico(s) signatário(s): (Nome / Formação académica / Entidade)

Data: (dd / mm / aa)
Identificação
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Fontes e Metodologia
► Entrevistas com:
□ menor
□ elemento(s) da família de origem
□ elemento(s) da Instituição de acolhimento
□ elemento(s) da família de acolhimento
□ outro:
► Informações recolhidas junto de:
1. Identificação da criança / jovem
Nome:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
Documento de Identificação: Nº: Validade:
Naturalidade: Nacionalidade:
Frequência escolar: Sim ⃞ Não
⃞
Nível de instrução: Profissão / Ocupação:
Enquadramento sócio-educativo:
Tipo de ensino:
MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a) desde o dia / / ,
sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer
renda.
(nome/ RG)
, de de .
MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR)
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro

para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada, assim,
sem obter qualquer renda, sendo dedicada – exclusivamente - às tarefas e afazeres do
lar.
(nome/ RG/CPF)
Local ,de de .
MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA POR

DETERMINAÇÃO JUDICIAL
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada,
obtendo o sustento por meio de recebimento de pensão alimentícia no valor mensal
de R$ ................., paga pelo Sr. , conforme
determinação judicial nos autos do processo nº , VaraCível de (nome do Município)
(nome/ RG/CPF)
, de de .
MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal, como pensão
alimentícia em acordo não judicial no valor mensal deR$ ( ), paga
pelo Sr. ,(pai ou mãe) do(s) filho(s) .
(nome/ RG)
, de de .
MODELO DE DECLARAÇÃO
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro para

os devidos fins, que recebo pensão alimentícia no valor deR$ , paga pelo Sr.
, conforme determinação judicial nos autos do
processo nº , Vara Cível de
(cidade) (caso tenha processo judicial) e exerço atividade remunerada, com
rendimento, conforme comprovação apresentada.
(nome/ RG/CPF)
, de de
DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA.
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que não recebo pensão alimentícia, obtendo sustento
através de trabalho.
Assinatura
(nome/ RG/CPF)
, de de .
DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS OU
PROFISSIONAL LIBERAL
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG n.
, declaro sob responsabilidade e penas da lei,
que obtive renda média nos últimos seis meses, no valor
mensal de R$ , declarada no formulário de inscrição de Bolsas
de Estudo. Tal renda é oriunda de ganhos obtidos com meu
trabalho, no desempenho da(s) atividade(s) de . Bem
assim, estou ciente de que a omissão de informações ou a
apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes
implicam em medidas administrativas e judiciaiscabíveis.
, de de .
Assinatura do Declarante (Conforme Cédula de Identidade)

DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós, , ,
(nome completo) (nacionalidade)
, , portador da Carteira de(estado
civil) (profissão)
Identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF sob o nº

e, ,
(nome completo)
, , portador
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)
da Carteira de identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF

sob o nº , residentes e domiciliados na
, declaramos, sob penas da lei, que convivemos

maritalmente em União Estável desde (dia/mês/ano) , com relação
contínua, pública e duradoura, inclusive com família constituída, ainda conforme os termos
dos artigos 1.723 e seguintes do Código Civil.
, de de .
1º Declarante
2º Declarante
DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF
Eu, , RG ,
CPF declaro sob as penas das Leis Civil e Penal que sou
isento de Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física, conforme regulamento da
Receita Federal do Brasil. Tal condição por não possuir rendimentos provindos de trabalho
assalariado, proventos de aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural suficiente para
declarar IRPF neste ano, e não me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega da
Declaração Anual de Imposto deRenda de Pessoa Física.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação,

apresentando documentação comprobatória.
, , de de .
(assinatura)
DECLARAÇÃO
(NÃO APRESENTA RENDA MENSAL)
Eu, RG , declaro sob as penas da Lei

Civil e Penal que não recebo atualmente, salários, proventos, pensões, pensões alimentícias,
aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore, outros rendimentos do trabalho não
assalariados, rendimentos como autônomo ou profissional liberal, rendimentos auferidos do
patrimônio, e quaisquer outros.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação,

apresentando a documentação comprobatória.
, de de .
(assinatura)
DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RGnº
, declaro sob responsabilidade e penas da lei, quecedi imóvel para
residência do (a) Srº(a)
, CPF
, RG nº e suafamília,
desde / _/ . Imóvel
localizado
(rua, Avenida)
nº .
, / (Se
edifício nome e nº) (bairro) (município) (UF)
(assinatura do proprietário)
,_ de de
DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que estou desempregado, sem exercer qualquer labor ou
atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda. Declaro também que recebo
mensalmente uma ajuda familiar no valorde Para gastos pessoais.
(nome/ RG)
, de de .
DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO
Eu, ,portador
do RG nº , órgão expedidor e do
CPF / / . / / . / / - / residente no endereço
, Bairro
Município
CEP , declaro que não possuo carteira de trabalho (CTPS). Declaro
estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará naspenalidades
cabíveis, previstas no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
, / / 201 .
(local/data)
(assinatura do declarante – deve ser igual ao documento oficial apresentado

Declaração de Moradia para Casa Alugada
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço.....,

declaro para os devidos fins que resido em casa alugada no valor de R$.... mensais,
tal valor é dividido entre (tantas pessoas), cabendo a mim pagar R$ ...... .As contas de
água e luz (e internet se tiver) também são compartilhadas entre os moradores,
sendo o valor total de R$....... e R$.....
(R$...) respectivamente, pertencendo a mim a quantia aproximada de R$ de
energia e R$...... de água(R$.... de internet). Deste modo, o somatório dos gastos com
aluguel, agua e luz (e internet) totaliza o valor médio mensal de R$. para cada pessoa.
(Caso o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel, colocar a informação que

não é disponibilizado o contrato (ex: o proprietário não disponibiliza o contrato de
aluguel e nem recibo por motivos pessoais), se o mesmo disponibilizar fala que o
contrato de locação consta em anexo e se o mesmo estiver no nome de outra pessoa
informar que o mesmo esta no nome de um dos moradores da casa.)
Declaração de Moradia para Casa Própria
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço....,

declaro para os devidos fins que resido em casa própria, não possuo a escritura da
casa, comprovante de compra e venda da casa ou do terreno e não pago IPTU, por
este motivo não apresento tais documentos.
(Para quem não tem nenhum documento da casa fazer neste modelo)
MODELO DE OFÍCIO PARA EXMO. JUIZ DE DIREITO DA COMARCA DE XXXXXXX/SP
Processo nº 000000000-0 – Procedimento Ordinário

Requerente:
Requerido:
MM Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-

se aos trâmites necessários a realização do Estudo Social/Perícia Social, tendo como
sujeitos da análise profissional os indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto,
utilizamos o instrumental técnico-social, através dos seguintes meios analíticos:
Visita domiciliar
Entrevista semiestruturada com a genitora da criançaEntrevista de
livre estruturação com o genitor Observações técnicas
LAUDO SOCIAL
I – CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR: CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS DAS

PARTES ENVOLVIDAS
NÚCLEO MATERNO
A entidade familiar de origem materna é composta pelosseguintes

membros:
- xxxxxxxxxxxxx (22 anos), manicure, representante e genitora da
requerente;
- xxxxxxxxxxxxxx (2 anos), criança em questão;
- xxxxxxxxxxxxxx, avó paterna de xxxxx, aposentada.
A casa de moradia é alugada pelo valor de R$ 420,00, dispondo de

sala, 3 (três) quartos, cozinha e banheiro social. Possui as condições necessárias para
habitabilidade.
Os rendimentos familiares são em sua maioria

provenientes da aposentadoria da Sra. XXXXX, no montante de 2 (dois)
salários mínimos. Complementa-se a esta o valor aproximado de R$300,00 mensais
provenientes do trabalho da Sra. XXXXXXX, na função de manicure.
NÚCLEO PATERNO
Cabe-nos esclarecer que procedemos a visita domiciliar no

endereço mencionado como sendo pertencente ao genitor, porém o referido não se
encontrava no local. Quem nos recebeu foi a Sra. XXXXXXXX genitora de XXXXXXXX
que informou que o mesmo trabalha em empresa situada na cidade do Rio de Janeiro,
deslocando-se para XXXXXX/SP apenas aos finais de semana e diante disso, solicitamos
que a entrevista se desse por meio de contatotelefônico.
No dia seguinte o referido efetuou telefonema a este setor técnico e
repassou as seguintes informações (após alguns dias, o atendemos no próprio setor
técnico):
Recebe a título de salário o valor de R$2.359,00 (valor bruto) perante

a Empresa XXYYZZ gestão de serviços, onde desenvolve atividade laboral como
supervisor de campo. Tal quantia, segundo declara, vem sendo insuficiente para a
mantença de todas as despesas, uma vez que por residir durante a semana em outro
Estado, o faz ter despesas altas referentes ao custeio de suas necessidades sociais no
local, fato que o faz depender do auxíliofinanceiro da genitora.
II – FORMAÇÃO DO CASAL PARENTAL
Conheceram-se há cerca de 6 (seis) anos por intermédio de amigos

em comum. À ocasião iniciaram breve namoro havendo rupturas ao longo deste, mas
em meio ao contexto, XXXXXXX engravidou e após o decorrer do nascimento da menina,
decidiram estabelecer união marital.
Segundo informações prestadas por XXXXXXX, conviveram por

cerca de 1 (um) ano e 2 (dois) meses, quando as constantes discussões provocadas
mediante o fato de viverem sob o mesmo teto dos pais de XXXXXXX, os fizeram findar a
união. Desde então, os conflitos são frequentes em decorrência da divergência acerca
das visitas e valor da pensão alimentícia da filha do casal.
III – DA RELAÇÃO CONFLITUOSA
Conforme detalha o genitor, o valor destinado ao custeio das

necessidades da criança são assim descritos:
- R$300,00 referentes ao pagamento da pensão alimentícia;

- R$245,00 referentes ao pagamento de escolinha;
- R$90,00 referentes ao plano de assistência médica
- R$20,00 referentes ao plano de assistência odontológica
Além desses valores, XXXXXX informa que custeava aulas de

natação para a filha, contudo, a genitora a retirou por alegar falta de condições para
acompanhá-la nos horários. Outro ponto conflitual refere-se a detalhes não mencionados
em acordo extrajudicial celebrado perante a defensoria pública concernente às visitas,
as quais ele se considera prejudicado, bem como sobre os feriados.
Em contrapartida, XXXXXX alega que o valor ofertado a título de

pensão alimentícia não vem suprindo as necessidades da menina. Também verbaliza
dificuldades advindas após o decorrer das visitações frente o fato da criança não poder
ter consigo as roupas e brinquedos que ganha do pai e dos avós, gerando grande
estresse por conta da pouca idade da referida que se sente angustiada em não ter tais
brinquedos na hora que deseja.
PARECER SOCIAL
O contexto vivenciado pelas partes em questão pode ser descrito

como possível condicionador de uma realidade futura encarada pela criança em
questão, através de “jogos mentais” em decorrência da falta de diálogo (a criança
poderá se valer da parte que melhor lhe oportunizar bens em troca). Parte-se do
pressuposto que os genitores possuem a função de resguardar direitos dos filhos ao
oportunizar segurança afetiva e material, sem, no entanto, deterem a posse sobre os
mesmos, e ainda, ambos deverão ter a consciência de que pai e mãe não podem ser
encarados como visitas e sim como partícipes de uma convivência familiar e comunitária
saudável.
O que se observa no caso em tela é que por não conseguirem

resolver os problemas pendentes quanto ao término da relação amorosa, também
encaram a maternagem/paternagem como um bem passível de troca, ex: os brinquedos
oferecidos pelo núcleo paterno são melhores e
este não a permite tê-los consigo (como se o brinquedo ou a roupa só lhe pertencesse
quando na companhia paterna), o que faz com que a mãe fique chateada e tenha
reação negativa conquanto às visitações, entre outros aspectos.
Frente ao exposto, sugere-se:
- Nova audiência de conciliação.
À consideração.
Cidade - Estado, XXX de mês de 2017.
Nome Assistente Social

CRESS No.ooo / região
MODELO DE OFÍCIO
Ofício nº xxxx/2016. Palmeirópolis-To, 19 de Dezembro de

2016.
A sua Senhoria, a
Senhora.Bartira Silva
Quinteiro Promotora de
Justiça Palmeirópolis
Tocantins
xxxxxxxxxxxxxx-
Declarante
Em reposta ao Oficio nº xxxxxxxxx
Após cumprimenta-la respeitosamente, dirijo-me a

Vossa Excelência no sentido de informar a situação do idoso
xxxxxxxxx
RELATÓRIO SOCIAL
Através de visita In loco na fazenda do senhor xxxxxxxx a visita foi realizada no

dia 19 de Dezembro do corrente ano às 9h46min, chegando ao local estava o idoso
cavando cova para plantar mandioca a casa onde reside esta em situação precária
caindo às paredes sem energia elétrica não tem água encana usa água do córrego,
não possui móveis e eletro doméstico só existe naquele ambiente um colchão velho para
dormi, as roupas são velhas não possuem calçados, a alimentação é realizada na
residência do declarante.
O declarante ressaltou que ajuda no que pode o mesmo não tem condições
financeiras para fazer a reforma e oferecer um pouco mais de conforto para idoso, afirma
que localizou parente o idoso não aceitou ajuda idoso afirma o depoimento do declarante.
No mesmo instante foi apresentado o direito do idoso a disponibilidade para
encaminhar na expedição dos documentos pessoais, com os documentos encaminhar a
previdência social para receber a aposentadoria que é de direito, o supracitado não
parava o serviço para ouvi o que tinha a oferecer foi convidado a participar do Serviço de
Convivência e Fortalecimento de Vínculo do idoso, o mesmo afirmou que esse Serviço de
Convivência do Idoso é coisa maligna, quer mesmo é trabalhar não precisa de dinheiro do
governo, em relação aos documentos o mesmo afirma que perdeu em outro Município
algum tempo não tem interesse em solicitar novos documentos.
Instada a nos manifestar, após a realização da visita, assim opinamos que o
mesmo vive em condições de extrema pobreza em situação de
abandono, vulnerabilidade social, risco de calamidade pública, mesmo assimrecusa a
receber ajuda.
O CRAS-Centro de Referencia da Assistência Social, toda equipe técnica estadisponível a
fazer acolhimento e encaminhamento ao idoso.
É o relatório.
Palmeirópolis-To, 19 de Dezembro de 2016.
Assistente Social
MODELO DE OFÍCIO
Ao MM. Juiz de Direito desta Comarca

MÁRCIO SOARES DA CUNHA
Palmeirópolis-TO
Em resposta aos autos: 0000..............

Ação: Procedimento Comum
Requerido: INSS-INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Requerente:
xxxxxxxxxxCPF:
xxxxxxxx
RG: xxxxxxxx
Endereço: AV. A QD. 2, LT.2 SETOR SERRA DOURADA
Município: PALMEIRÓPOLIS-TO
RELATÓRIO SOCIAL
Em visita a residência da senhora xxxxxxxxxx, 36 (trinta e seis) anos, dona de casa, há mais de 15
(quinze) anos que reside no Município, casada tem um filho xxxxxxxxx11 (onze) anos, afirma que o
esposo é funcionário público deixa faltar com alimentos e vestuário, constatou se que a mesma é
carente de recursos financeiros relata problema de saúde foi encaminhada ao neurologista
realizou exame de ELETROENCEFALOGRAMA mostrando ritmo de base irregular, instável, nas
frequências, de 8 a 10 c/s nas áreas posteriores. Nas áreas anteriores predomina atividade beta
de baixa voltagem.
O médicoxxxxxxx Neurologista na cidade de Gurupi-To afirma que é consequência de falta de
oxigênio no cérebro hora do parto em domicilio.
A mesma reside em casa própria de alvenaria tudo muito simples, fogão, sofá, televisão, geladeira
e armário, a casa é composta por quatro cômodos cozinha, 2 (dois) quartos e banheiro.
Assim sendo, a Isto posto, concluímos que a mesma é carente de recursos financeiros
necessitando de assistência continuada através do Beneficio de Prestação Continuada.
Assistente Social
MODELO DE PLANO DE AÇÃO
(Fonte Times New Roman, 60, Negrito, Centralizado)
- Nome do Programa,
Serviço Projeto -
(Fonte Times New Roman, 36, Centralizado, entre traços)
CIDADE/ANO
(A fonte utilizada deve ser a Times New Roman. Os textos terão tamanho 12
e os títulos serãomaiúsculos e com tamanho 14. Os parágrafos devem ter
1cm)
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME: (nome do Serviço, Programa ou Projeto)

RESPONSÁVEL: (nome do Coordenador do Serviço, Programa ou Projeto)
LOCAL DE EXECUÇÃO: (onde é realizado o Serviço, Programa ou
Projeto. No caso doCRAS e CREAS repetir o NOME)
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE:
ESTADO: CEP:
TELEFONE:
HORÁRIO DE
FUNCIONAMENTO:
EMAIL:
2. RECURSOS HUMANOS
NOME COMPLETO:
REGISTRO NO CONSELHO: (colocar se é CRP ou
CRESS e número)VÍNCULO: (se efetivo ou não –
concursado ou comissionado) CARGO:
CARGA HORÁRIA: (colocar a carga horária semanal)
(Fazer esse registro para todos os funcionários envolvidos no Programa, Projeto
ou Serviço. Inclusive os auxiliares administrativos e de serviços gerais. No caso
dos Programas e Projetos listar os funcionários envolvidos, mesmo que eles
também atuem em outros Projetos ou acumulem outras funções, especificando
que ele não é exclusivo).
3. RECURSOS MATERIAIS
Descrever o espaço onde é executado o Serviço, Programa ou Projeto

(imóvel próprio oualugado, compartilhado ou não, número de salas
individuais, salas de atendimentos em grupo, salão, cozinha, banheiros, etc).
Listar a quantidade e descrição da mobília e equipamentos permanentes

próprios do Serviço, Programa e Projeto. No caso de Programas realizados em
espaços compartilhados, especificar o que é próprio e o que é compartilhado
(colocar tudo: número de mesas, cadeiras, computadores, impressoras,
armários, ventiladores, televisão, DVD, geladeira, fogão, demais utensílios de
cozinha, arquivo, etc.)
4. INTRODUÇÃO
Descrever o que é o Serviço,

Programa ou Projeto;Porque ele
foi criado, por quem, quando;
Quais leis, portarias e resoluções regulamentam esse Serviço,
Programa ou Projeto;A quais órgãos, secretarias, ministérios, ele
esta vinculado.
Coloquem todas as informações que acharem pertinente.
5. OBJETIVOS GERAIS
Quais são os objetivos gerais do Programa, Projeto ou Serviço.
6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Quais são os objetivos específicos do Programa, Projeto ou Serviço.

7. PÚBLICO ALVO
Qual o público que será atingido. Colocar se é família ou

indivíduo, se criança,adolescentes, idoso, mulheres, adultos, etc.
Caso seja um público específico, colocar a faixa etária.
8. METAS DE ATENDIMENTO
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou

Projeto pretendeatender/acompanhar por mês.
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou
Projeto pretendeatender/acompanhar por ano.
Nos casos dos Serviços, Programas e Projetos que têm as metas
de atendimentos já apontadas nos convênios ou em suas criações,
coloquem essa meta prevista e o valor que pretendem alcançar. Se esse
valor for menor ou maior que a meta, justifiquem.
9. AÇÕES GERAIS
Listar as ações gerais do Serviço, Programa ou Projeto, como por

exemplo: acolhimento,escuta, visita domiciliar, atendimento individual,
elaboração de relatórios, avaliação, etc. Ou seja, tudo o que for rotina do
trabalho.
Colocar a periodicidade dessas ações (se contínua, diária, semanal,
mensal, anual,conforme a necessidade, etc).
10. AÇÕES ESPECÍFICAS
Explicar quais serão as atividades específicas a serem desenvolvidas

com cada públicoalvo. Nesse caso, listar os grupos, as oficinas, cursos,
formulação de material educativo, palestras, supervisão, etc.
No caso do CREAS/CRAS que atendem públicos específicos e
diferenciados, explicar asações que serão feitas com cada público.
Nos Serviços que serão oferecidas oficinas/cursos colocar:
Nome da Oficina:
Descrição/Justificativa: porque essa oficina será oferecida.
Objetivos/Vocação: se é profissionalizante, de convivência, socioeducativo,
qualificação,
etc.
Público Alvo:
Número de Participantes:
Frequência/Duração: (quais meses será ofertada, quantos dias na semana, qual o tempo de
duração de cada encontro)
Responsáveis: colocar o responsável técnico do Serviço que

acompanhará a Oficina equem ministrará (se ainda não souber, coloque ‘a
definir’).
11. PARCERIAS
Especificar se o Serviço, Programa ou Projeto conta com parceria com órgãos,

ONGs,Departamentos, clubes, serviços, projetos, etc.
Caso pretenda firmar essa parceria durante o ano de 2013 também explicar
aqui, justificandoa necessidade.
12. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
Informar como será feito o monitoramento e avaliação do Serviço,

Programa ou Projeto,tanto do próprio serviço como externa, por exemplo,
através dos Conselhos, DRADS, MDS.
Especificar se o usuário participa de avaliações, como são feitas, com que
freqüência.
Descrever como será o monitoramento pelo próprio Serviço, Programa ou
Projeto dasatividades desenvolvidas e do desembolso dos recursos (semanal, mensal,
bimestral, etc).
13. ORIGEM DOS RECURSOS
Especificar quais as fontes de recursos (municipal, estadual, federal), qual

o valor mensal, seé fixo ou variável (o IGD, por exemplo, é variável).
Com exceção do IGD, os recursos recebidos pelo estado e governo
federal não podem ser utilizados para a compra de bens permanentes.
Colocar, portanto o valor de recurso municipal necessários para suprir essa
necessidade.
14. CRONOGRAMA FÍSICO-FINANCEIRO
Colocar, em tabela, quanto de recurso será utilizado com cada atividade durante
o ano.
Separar o que será gasto com Consumo, Serviços e Bens Permanentes.
Separar em tabelas diferentes o que será gasto com recursos próprios e com
recursos do co-financiamento.
MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
ENCAMINHAMENTO PARA: Previdência Social (INSS)
REFERENTE: Pleito de benefício previdenciário no INSS
NOME: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx FONE: (xx) 9xxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: xxxxx NASC: xx/xx/xxxx IDADE: xx anos
RG: xxxxxxxxxx CPF: xxxxxxxxxxx
ENDEREÇO: Rua xxxxxxxxxxx SP
MORADIA: de alvenaria, inacabada, 5 cômodos, contém: sistema de saneamento

básico, rede elétrica, banheiro interno. A casa é cedida por parentes, de programa
de sistema habitacional, há 18 anos.
Obs: Segue em anexo fotos da residência
RENDA FAMILIAR: a família mantém-se com o trabalho do esposo.
DESPESAS GERAIS: Água e Luz (180,00), gás (60,00), mantimentos (700,00),

despesas de farmácia (50,00).
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
1. XXXXXX IDADE: XX anos PARENTESCO: xxxxxx

2.
HISTÓRICO
Em visita à residência da usuária XXXXXX, no dia XX/XX/XXXX,

constatei a dificuldade em que se encontra a referida, haja vista que
Art. 2º Considera-se deficiência toda restrição
física, intelectual ou sensorial, de natureza
permanente ou transitória, que limita a
capacidade de exercer uma ou mais atividades
essenciais da vida diária e/ou atividades
remuneradas, causada ou agravada pelo
ambiente econômico e social, dificultando sua
inclusão social, enquadrada em uma das
seguintes categorias: I - deficiência física: a)
alteração completa ou parcial de um ou mais
segmentos do corpo humano, acarretando
comprometimento da função física,
apresentando-se sob a forma de paraplegia,
paraparesia, monoplegia, monoparesia,
tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia,
hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou
ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo,
membros ou face com deformidade congênita ou
adquirida; (2006, Estatuto do Portador de
Deficiência, Congresso Nacional)
Relata ter sofrido

Diante do exposto solicitamos, o envio de técnicos ao local para
uma avaliação mais detalhada e solução do problema.
Aproveito o ensejo e, como técnica de serviço social, solicito a
possibilidade de visita social a essa família, haja vista que, chamou-nos a atenção à
condição social de seus membros e de saúde da usuária, que denota a vulnerabilidade
social em que vivem.
Com os nossos cordiais cumprimentos.
Atenciosamente.
Lilian Renata G. V. Medeiros

CRESS/SP nº 47.888
Assistente Social
Presidente Prudente - SP
MODELO DE ESTUDO SOCIAL
Protocolo:
Autos:
Natureza: Medidas Protetivas de Urgência
Juiz de Direito da Comarca de xxxxxxx, Estado de Goiás

Dr. fulano
MM. Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-se aos

trâmites necessários para a realização do Estudo Social, tendo como sujeitos da
análise profissional os indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto,
utilizamos o instrumental técnico-social, através dos seguintes meios analíticos.
 Visita domiciliar;
 Entrevista semi-estruturada com a Sra. Fulana de tal;
 Observações técnicas.
Em visita domiciliar na residência da Sra. Fulana de tal, constatamos o

seguinte: A mesma nos relatou que viveu com o companheiro por mais ou
menos dois anos, que durante o relacionamento tiveram duas filhas, (MFSF,
com um ano e oito meses de idade e PESF, com 5 meses de idade, que o
relacionamento sempre foi muito agitado, com brigas e separações, mas, as
brigas era sempre por descontrole do ex. companheiro e que sempre a Sra.
Fulana de tal dava novas oportunidades ao ex. companheiro, pelas falsas
promessas que ele fazia e que o seu sonho era ver as filhas crescer na
companhia do pai.
A Sra. Fulana de tal relatou que no final do ano de 2014, colocou um fim
ao relacionamento por não suportar tantas agressões físicas, verbais e
psicológicas, desde que tomou esta decisão o ex. companheiro, vem
perseguindo, a mesma em sua casa, no trabalho, no lazer, sempre alegando
que mudou o comportamento e que quer reatar o relacionamento. Porém em
alguns momentos ao perceber que não terá como reconstruir os vínculos
familiares com a Sra. Fulana de tal chega a falar que se a mesma vier a ter outro
relacionamento a matara, a Sra. Fulana de tal comentou ainda que outro dia
estava na residência de sua tia e o Sr. Fulano de tal chegou e a puxou-a pelos
cabelos e agredindo-a, até que ela conseguiu se soltar e saiu correu com a filha
MF mas mesmo assim o Sr. Fulano de tal conseguiu a acompanha-la e
continuou a agredi-la chegando a empurra-la até que a mesma caiu de sua
própria altura no chão com a filha e continuou espancando-a com chutes, até
que as pessoas que estava na casa a socorreu.
Desse modo em visita domiciliar na residência da Sra Fulana de tal e
entrevista social com a mesma constatamos o seguinte: A mesma e suas filhas
estão residindo com a mãe, na Rua Laudelino Xavier Maciel , Setor Pedro
Machado, nesta cidade de Crixás – GO.
O Pai das crianças o Sr. Fulano de tal não está pagando a pensão
alimentícia e não presta ajuda financeiramente as crianças. Segundo a Sra.
Fulana de tal, o genitor somente pagou a pensão alimentícia durante um mês e
que há três meses, não fornece a pensão alimentícia.
Situação da Residência: Esta residindo com a mãe, em uma casa

construída de alvenaria, composta por uma sala, três quartos, uma cozinha, um
banheiro e área de serviço, e se apresenta em bom estado de conservação,
ampla e bem arejada.
Situação Econômica: A renda da Sra Fulana de tal é de R$ 788,00

(setecentos e oitenta e oito reais), proveniente do seu trabalho em uma frutaria
da cidade, percebe-se que é necessária a ajuda de custo do Sr. Fulano de tal
para dar uma melhor qualidade de vida para suas filhas.
Dos Fatos Relacionamento com as Filhas: A Sra Fulana de tal nos

relatou que sente muito amor pelas filhas, pode-se perceber durante a visita
que as filhas tem muito afeto pela mãe além de serem muito apegadas com a
mesma, foi percebido ainda que ambas são bem cuidadas, no entanto
necessita da contribuição financeira do genitor no que se refere à pensão
alimentícia, tendo em vista possibilitar uma melhor qualidade de vida e
segurança conforme determina o Estatuto da Criança e do Adolescente, as
crianças tem seus direitos assegurados com absoluta prioridade na Lei nº 8.069,
de 13 de julho de 1990, como a efetivação do direito á vida, á saúde, á
alimentação, á educação, á dignidade, e ao respeito, entre outros.
Parecer Social: Diante do relato da Sra Fulana de tal, podemos

confirmar que a mesma se enquadra no Art. 7º, inciso II da Lei Maria da Penha
– 11340/06. A violência psicológica...
Pode-se constatar o desejo da Sra Fulana de tal, em ter uma vida
normal independente sem sofrer violências e agressões físicas, verbal e
psicológica o que vem acontecendo diariamente por parte do ex. companheiro.
Sem mais, agradeço a vossa atenção e submetemos a análise supra à
consideração superior e colocamo-nos à disposição para quaisquer
esclarecimentos que se fizerem necessários.
Por fim, venho mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência,

requerer, a fixação de honorário referente à realização do presente Estudo
Social.
Atenciosamente.
MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E AVALIAÇÃO DA
FAMÍLIA
1. Informações gerais sobre a família

Nome do Responsável Familiar:
NIS:
Nome da Criança/Adolescente em descumprimento:
Endereço:
Ponto de Referência:
Descreva fatos e problemas importantes para trabalho de acompanhamento
(Ex: Recusa da criança/adolescente ou responsáveis/Dificuldades de transporte/Horário incompatível/ Situação de doença/Participante
com deficiência/ Impossibilidade de se ausentar do domicílio, e outras)
ATENÇÃO: Não devem ser descritas aqui informações de caráter sigiloso
2. Situações identificadas (marque todas as situações identificadas na família ou no ambiente)

1. ( ) Violência intrafamíliar (física, sexual, psicológica)
2. ( ) Negligência dos Pais ou responsáveis
3. ( ) Envolvimento de membros da família com drogas
4. ( ) Violência ou discriminação no ambiente escolar
5. ( ) Violência na área de moradia, impedindo o direito de ir e vir
6. ( ) Recusa da criança em freqüentar a escola ou serviço de convivência do PETI
7. ( ) Adolescente em cumprimento de L.A e P.S.C
8. ( ) Adolescente em medida restritiva de liberdade
9. ( ) Criança ou adolescente em medida socioeducativa de acolhimento (abrigo)
10. ( ) Trabalho Infantil
11. ( ) Tragetória de rua criança/adolescente
12. ( ) Criança ou adolescente responsável pelo cuidado de familiares
13. ( ) Família vítima de calamidade pública
14. ( ) Ausência dos pais por prisão
15. ( ) Inexistência de serviços educacionais (próximos ao local de moradia)
16. ( ) Inexistência de serviços de saúde (próximos ao local de moradia)
17. ( ) Inexistência de serviços de convivência do PETI (próximos ao local de moradia)
18. ( ) Falta de acessibilidade da escola ou do serviço do PETI (no caso de criança ou adolescente com deficiência)
19. ( ) Inexistência ou dificuldade de transporte para a escola, serviço de saúde ou serviço do PETI
20. ( ) Gravidez infanto-juvenil
21. ( ) Óbito na família
22. ( ) Doença da criança/adolescente
23. ( ) Outro motivo. Cite:
3. Atividades (marque todas as atividades que o município realizará com a família)

1. ( ) Entrevista de acolhida e avaliação da família
2. ( ) Visita domiciliar
3. ( ) Atendimento da família
4. ( ) Atendimento da criança/adolescente
5. ( ) Inclusão da família no PAIF/CRAS
6. ( ) Inclusão da família no PAEF/CREAS
7. ( ) Inclusão da família em atividades de grupo (reuniões/palestras/oficinas)
8. ( ) Inclusão de crianças e adolescentes no PETI
9. ( ) Inclusão de adolescentes no Projovem adolescente
10. ( ) Inclusão da criança/adolescente/família em outros programas sociais do município
11. ( ) Inclusão de membros da família em programas de capacitação ou inclusão produtiva
12. ( ) Inclusão em serviço de apoio ao processo de habilitação ou reabilitação
13. ( ) Inclusão em serviço de proteção em situações de calamidades públicas e de emergência

14. ( ) Concessão de benefício eventual
15. ( ) Encaminhamento para concessão de BPC
16. ( ) Comunicação com os sistemas de garantias de direitos ( conselho tutelar, Poder judiciário, etc)
17. ( ) Comunicação para a área de educação
18. ( ) Comunicação para a área de saúde
19. ( ) Outras atividades
4. A família é (ou será) acompanhada pelo CRAS?
Sim Não Se "Sim", qual CRAS?
5. A família é (ou será) acompanhada pelo CREAS?
Sim Não Se "Sim", qual CREAS?
6. Informações sobre a repercussão
Mês de repercussão Períodos da repercussão

Educação Saúde
( ) FEVEREIRO ( ) Dez-2010/Jan-2011 -
( ) ABRIL ( ) Fev/Mar - 2011 -
( ) JUNHO ( ) Abr/Mai - 2011 -
( ) AGOSTO ( ) Jun/Jul - 2011 ( ) 1º sem - 2011
( ) OUTUBRO ( ) Ago/Set – 2011 -
( )DEZEMBRO ( ) Out/Nov - 2011 -
( )FEVEREIRO ( ) Dez-2011/Jan-2012 ( ) 2º sem - 2011
7. Informações sobre os procedimentos adotados para garantia da permanência da família no PBF:
Última Sanção Aplicada

( ) Advertência ( ) Bloqueio ( ) 1ª Suspensão ( ) 2ª Suspensão ( ) Cancelamento
Procedimentos Adotados
( ) Recurso ( ) Acompanhamento Familiar
Aplicável quando a sanção interposta à Aplicável para todas as famílias em situação de descumprimento de
família foi comprovadamente indevida – condicionalidades – Produz para as famílias que estão sob
Produz efeito de desconsiderar as acompanhamento regular pelo CRAS, CREAS ou pelas equipes técnicas
sanções anteriores retornando a família da proteção social básica e da proteção social a interrupção dos efeitos
do descumprimento de condicionalidades pelo período de até 6 meses,
para condição passível de Advertência
podendo ser renovada, e assegura que eventuais descumprimentos de
condicionalidades ocorridos no seu período de vigência não gerem
efeito sobre o benefício. A interrupção deve ser utilizada apenas em
situações de grave vulnerabilidade ou risco social e enquanto a família
participar de acompanhamento familiar.
Considerações Técnicas:
Data da Entrevista: / /
Técnico Responsável:
MODELO DE OFÍCIO
Para: Cartório de Registro Civil
Ilustríssimo Sr. (a).
Venho solicitar de V. Srª o fornecimento da 2ª via da Certidão deCasamento

de Sr. (a)
Ressaltamos que se trata de pessoa (família) em vulnerabilidade social.
Sem mais, agradecemos antecipadamente a colaboração.
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.
Interessado: Sr. NOME DO DEMANDATÁRIO

Residente e Domiciliado:
Vem muito respeitosamente requerer a 2ª via de Certidão de:
( ) Nascimento ( ) Casamento ( ) Óbito ( ) Averbação
De: NOVAMENTE O NOME DO DEMANDATÁRIO
Filiação:
Lavrado no livro:
Data de Nascimento: / /
Data de Casamento: / /
Data de Óbito: / /
Data da Averbação: / /
Declaro que não possuo condições financeiras para pagar os custos

previstos na lei, nos termos do artigo 30 da Lei 6.015/13 e Lei 9.534/97. E por ser
expressão de verdade, assino o presente para fins da Lei 10.199 de 03 de
Dezembro de 1998.
Ipecaetá, de de 2017.
Assinatura do Declarante
Ofício nº

de Sr. (a)
Atenciosamente.


Filiação:
Lavrado no livro:
Data de Óbito: / /

Dezembro de 1998.
MODELO DE Ofício nº

de Sr. (a)
Atenciosamente.


Filiação:
Lavrado no livro:
Data de Óbito: / /

Dezembro de 1998.
MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS
Data Nome Demanda Faixa Etária Nº. de Localidade

pessoas
atendidas
MODELO DE ENCAMINHAMENTO
UNIDADE DE ORIGEM;
ENCAMINHAMENTO:
DATA DO ENCAMINHAMENTO: / /
ESTAMOS ENCAMINHANDO O DEMANDATÁRIO (A) :
SEXO: ( )FEMININO ( )MASCULINO NASCIDO EM: / /
ENDEREÇO:
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS:
MOTIVO DO
ENCAMINHAMENTO:
ASSINATURA
MODELO DE ENCAMINHAMENTO
Encaminho o / a Sr. / Srª.
para ,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Castro Alves, de de 2013.
ENCAMINHAMENTO
Encaminho o / a Sr. / Srª.
para ,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Castro Alves, de de 2013.
Ficha de Atendimento Hospitalar
Nome:
Nome da Mãe:
Data de Nasc. / / . Idade: Estado Civil:
RG: _CPF:
Sexo: ( ) F ( ) M.
CNS: Escolaridade:
Endereço: Bairro:
Ponto de Referência: Telefone: _
Possui Familiar: ( ) S ( ) N. OBS: _
Composição Familiar:
Principal responsável pela renda familiar: ( ) S ( ) N
Referência para contato a qualquer momento:
Possui doença crônica:
Órgão Municipal responsável pelo paciente: Hospital São Pedro (77) 327421-
65
Relatório Social
Quem é este paciente? Qual situação social? Mora com quem? A família tem
alguma resistência ao internamento do paciente? A família não vê como
importante a transferência do familiar e prefere mantê-lo aqui próximo dos
familiares. Paciente reside na zona rural? Paciente com alguma morbidade
prévia? Paciente portador de necessidades especiais/transtorno mental?
o Lei n° 10741 de 01 de Outubro de 2003 - Dispõe sobre o Estatuto

do Idoso e dá outras providências.
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação é assegurado o direito a
acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar as condições
adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério
médico. Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde responsável pelo
tratamento conceder autorização para o acompanhamento do idoso ou, no caso
de impossibilidade,justificá-la por escrito.
o Lei 8.069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente.
Art.12. Se o paciente internado for menor de 18 anos de idade, tem assegurado um
acompanhante
- um dos pais ou responsável -) devendo o estabelecimento de saúde fornecer
condições para a sua permanência em tempo integral.
o Lei n°13146 de 06 de Julho de 2015 – Dispõe sobre o Estatuto
da Pessoa com Deficiência.
Art. 22. À pessoa com deficiência internada ou em observação é assegurado o
direito a acompanhante ou a atendente pessoal, devendo o órgão ou a
instituição de saúde proporcionar condições adequadas para sua permanência
em tempo integral.
§ 1º Na impossibilidade de permanência do acompanhante ou do

atendente pessoal junto à pessoa com deficiência, cabe ao profissional de
saúde responsável pelo tratamento justificá-la porescrito.
§ 2º Na ocorrência da impossibilidade prevista no § 1º deste artigo, o órgão

ou a instituição de saúde deve adotar as providências cabíveis para suprir a
ausência do acompanhante ou do atendente pessoal.
RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA (DOCUMENTO PARA SER ANEXADO AO
PROTUÁRIO DA FAMÍLIA)
DATA DA VISITA: / /
1) IDENTIFICAÇÃO DA CASA VISITADA
Nome
D.N RG
CPF NIS
FILIAÇÃO- PAI
MÃE _
Endereço
Ponto de referência
Telefone OCUPAÇÃO/TRABALHO
ACS ESCOLARIDADE
2) GRUPO FAMILIAR:
Nome Data de Nasc. Parentesco Ocupação / escolaridade Programas (BF, Religião Renda
PETI, PROJOVEM, BPC)
Renda Total:
3) SAÚDE:
Diabético ( ) Hipertenso ( ) Outros Quem?
Utiliza Medicamento ( ) Sim ( ) Não Quem?
Consome bebida alcoólica ( ) Sim ( ) Não´ Quem?
Consome Cigarro ( ) Sim ( ) Não Quem?
Quando vocês vão a unidade de saúde, qual o (os) serviço (os) que costumam buscar?
4) CONDIÇÕES SÓCIO-SANITÁRIAS DO DOMICÍLIO: (marque com “X”)

a) Possuem quantos cômodos na casa?
b) Tipo de construção? ( ) Madeirite ( )Adobe ( )Tijolo
c) Chão interno da casa? ( )Piso Batido ( )Areia
d) Temperatura da casa? ( )Baixa umidade ( )Muita umidade ( )Arejada
e) A água é encanada? ( )Sim ( )Não
g) Existe instalação sanitária? ( )Sim ( )Não
h) Tem energia elétrica? ( )Sim ( )Não
i) Qual o modo que realiza o cozimento dos alimentos?
Fogão a gás ( ) Fogão à lenha ( ) Fogueira dentro de casa ( )
j) Como armazena os alimentos? Geladeira ( ) Lugar fechado, seco ( ) Lugar
aberto, exposto à luzdo sol ( )
l) Todos os integrantes da família possuem materiais de higiene? ( )Sim ( )Não
m) Vocês possuem algum tipo de animal doméstico?( )Sim ( )Não
n) Vocês têm sofrido, ultimamente, com a presença de algum inseto, roedor
ou animal peçonhento? (mosquito, barbeiro, rato,escorpião, cobra, etc.) ()Sim
( )Não Qual?
o) Que atividade da sua rotina, dentro de casa e/ou na comunidade, você
acredita que contribui para seu bem estar/saúde e da sua família?
Espaço para anotações pelo profissional sobres as condições de higiene do domicilio:
ASSINATURA E CARIMBO DO TÉCNICO QUE

REALIZOU A VISITA
Feira de Santana, 16 de abril de 2021.
MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO
Atestamos para os devidos fins que a Sr.(a)

______________________________________________________compareceu ao Centro de
XXXXXXXXXXX dás ___________________________ para atendimento familiar.
________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Coordenador
MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS
Data Harário Km Inicial Deslocamento Harário KM Final
Exemplo de preenchimento:
01.01.2019 08:45 15300 CRAS Mangabeira / PSF Queimadinha / 201801 José Maria / 201802 11:36 17420
Margarida / etc...
MODELO DE CONTROLE DE METAS
set/18 out/18 nov/18
META MENSAL
META GLOBAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
ATENDIMENTO 360 360
Social 120 120
Psicológico 120 120
Jurídico 120 120
PALESTRA
SEMINÁRIO
CAPACITAÇÃO
CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO
ENVIO DE OFÍCIO ENCAMINHAMENTO
CONFECÇÃO DO ENCAMINHAMENTO ENTREGUE A ... RESPOSTAS
IMPRESSO
(Monique)
CONFE
(2 vias)
Nº RECEBIDO (Quem Nº RECEBIDO (Quem
CADASTRO OU ASSUNTO PARA QUEM? (Orgão/pessoa) DATA DATA
OFICÍO recebeu?) OFICÍO recebeu?)
MODELO DE ENCAMINHAMENTO Nº ___/2020
Unidade de destino: ____________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Tel.: (___)___________________
Nome: ___________________________________________________________________ Idade: ______

RG: _____________________________________ CPF: _______________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Motivo do Encaminhamento: Atenção à Pessoa Idosa
Feira de Santana, ____/_____/2020
_____________________________
Técnico Responsável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONTRA-REFERÊNCIA Nº ___/2020
Por gentileza, destacar este ciente e entregar ao demandatário(a) para que o mesmo retorne ao
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX e entregue ao setor administrativo.
Unidade de destino: ____________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Tel.: (___)___________________
Nome: ___________________________________________________________________ Idade: ______

RG: _____________________________________ CPF: _______________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
Feira de Santana, _____/_____/2020
_____________________________
Carimbo e Assinatura
MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO
DATA ATIVIDADE
MODELO DE FICHA DE VISITA
ATENDIMENTO DOMICILIAR
DATA DA VISITA:______/______/_______
IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):

NOME:________________________________________________________________________
CPF: __________________________ NÚMERO DO CADASTRO: ______________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA:
PESSOA PARA CONTATO: _______________________________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:_______________________ CPF: _____________________________
TELEFONES:___________________________________________________________________
1. OBJETIVO DA VISITA
2. PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA
3. DESCRIÇÃO DA MORADIA
Tipo de habitação, n.º de cômodos, condição de higiene e salubridade, segurança, existência de

água encanada, energia, etc...
4. CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificação das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou

relacionamento.
5. CONTEXTO ECONÔMICO
Quantos trabalham, formal ou informal, como administram os recursos que recebem, etc...
6. CONTEXTO SOCIAL
Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...

7. IMPRESSÕES
Técnicos Responsáveis:
MODELO DE FICHA DE CADASTRO
DATA DA ENTRADA: ______/______/_______
ORIGEM DE DEMANDA:____________________________ NÚMERO DO CADASTRO:
______________________
Tipo de Violência Denúncia Tipo de Violência Identificada

Física ( ) Física ( )
Sexual ( ) Sexual ( )
Psicológica ( ) Psicológica ( )
Financeira / Patrimonial ( ) Financeira / Patrimonial ( )
Institucional ( ) Institucional ( )
Medicamentosa ( ) Medicamentosa ( )
Abandono / Negligência ( ) Abandono / Negligência ( )
Autonegligência ( ) Autonegligência ( )
Cárcere Privado ( ) Cárcere Privado ( )
Sem informações suficientes ( ) Vínculos fragilizados ( )
Endereço não localizado ( ) Violência não identificada ( )
1. IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):

NOME:
_____________________________________________________________________________________
____
DATA DE NASCIMENTO: _______/______/______ IDADE: ______ SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:______________ RG: ____________________ CPF:_______________________ NIS:
________________ ESTADO CIVIL : _______ __
ESCOLARIDADE:________________ PROFISSÃO:_____________________________ RELIGIÃO:
__________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
_________________________ CEP:_________________ PONTO DE REFERÊNCIA:
____________________________
TEL: ______________________________________________ E-
MAIL:______________________________________
PSF DE REFERÊNCIA:___________________________ CRAS DE REFERÊNCIA:
_________________________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO: _______________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:______________ SEXO: F ( ) M ( ) DATA DE NASCIMENTO:
______/_______/______ CPF: _____ _______________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________ TEL:
__________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
ENTREVISTA SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA SOCIAL:______/______/_______
2. COMPOSIÇÕES FAMILIARES
NOME IDAD PARENTES OCUPAÇÃO ESCOLARIDADE RENDA

E CO
2.1. RESPONSÁVEL FAMILIAR: _________________________________ RENDA FAMILIAR( R$):

_________________
2.2. VOCÊ COLABORA COM ALGUM TIPO DE AJUDA PARA SEUS FILHOS ( A)s ?
_______________________________
_____________________________________________________________________________________
_________
2.3. EXERCE ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?_________________________________________________________________ RENDA:
R$_______________
2.3. APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( )
2.4. BENEFÍCIOS SOCIOASSISTENCIAIS SIM ( ) NÃO ( ) TIPO DE BENEFÍCIO:
___________VALOR: R$_____
3. CONDIÇÕES HABITACIONAIS:
3.1. PRÓPRIO ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) OUTROS( ) _____________QUANT. DE
CÔMODOS: ______
3.2. TRATAMENTO DE ÁGUA: SIM( ) NÃO ( )
3.3. ILUMINAÇÃO: SIM ( ) NÃO ( )
3.4. ESCOAMENTO SANITÁRIO: SIM ( ) NÃO ( )
3.5. COLETA DE LIXO: SIM ( ) NÃO ( )
3.6. POSSUI ALGUM BEM MÓVEL OU IMÓVEL? _______________________________HÁ REGISTRO?
_____________
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

4.1. HÁ NA FAMÍLIA CASOS DE:
EPLEPSIA ( ) DOENÇA MENTAL ( ) ALCOOLISMO ( ) DIABETE ( )
SUICÍDIO ( ) HIPERTENSÃO ( ) PROBLEMA CARDÍACO ( ) DOENÇA
TRANSMISSÍVEIS ( ) ASMA ( )
OUTROS : ___________________________________________ GRAU DE PARENTESCO:
__________________
4.2. PESSOAS COM DEFICIÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL TIPO?
____________________________________
VISUAL ( ) AUDITIVA ( ) FÍSICA ( ) INTELECTUAL ( ) PSICOSSOCIAL ( )
MULTIPLA ( )
QUANTIDADE DE PESSOAS: _________________ PARENTESCO :
_________________________________________
5. VIOLAÇÃO DE DIREITOS
5.1. JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( )
FÍSICA ( ) PSICÓLOGICA ( ) SEXUAL ( ) NEGLIGÊNCIA ( ) FINANCEIRA ( )
ABANDONO ( )
PARENTESCO DO AGRESSOR:
______________________________________________________________________
5.2. HOUVE DENÚNCIA: SIM ( ) NÃO ( )
5.3. JÁ PROCUROU AJUDA: SIM ( ) NÃO ( ) ONDE?
_______________________________________________
OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
_________________________________________________________________________
6. DIAGNÓSTICO SOCIAL
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________________________________
__________
_____________________________________
ASSISTENTE SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA PSICOLOGICA:______/______/_______
7. PARECER PSICOLÓGICO
7.1. O QUE O(A) MOTIVOU A PROCURAR O NÚCLEO? EXISTE OUTRAS QUEIXAS?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
8. ÁREAS
8.1 FAMILIAR:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
8.2 OCORREU AVALIAÇÃO ANTERIOR PARA PROBLEMAS EMOCIONAIS OU DE
COMPORTAMENTO? SIM( ) NÃO ( )
QUAL PROFISSIONAL REALIZOU A
AVALIAÇÃO?_______________________________________________________
O QUE FOI DITO A RESPEITO DA DAQUELA AVALIAÇÃO?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
8.3. EXISTENCIA DE ATENIMENTO PSIQUIÁTRICO OU PSICOLÓGICO? SIM ( ) NÃO ( )
COM QUAL
PROFISSIONAL?_______________________________________________________________________
_
POR QUANTO TEMPO FOI FEITO O ACOMPANHAMENTO?
________________________________________________
8.4. HÁ ALGUM HISTÓRICO PSICOPATOLÓGICO NA FAMÍLIA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?_______________________________________________________________________________
__________
8.5. UTILIZA MEDICAÇÃO? SIM ( ) NÃO ( )
QUAIS?______________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________
HÁ QUANTO
TEMPO?_____________________________________________________________________________
9. SÍNTESE DO ACOMPANHAMENTO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________
PSICÓLOGO
DATA DA ENTREVISTA JURÍDICA:______/______/_______

10. ATENDIMENTO JURÍDICO
10.1. FATOS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
10.2. INTERESSE DA PARTE:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________
10.3. TESTEMULHA (S):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
10.4. PROVAS DOCUMENTAIS:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________
ADVOGADA
ENCAMINHAMENTOS FEITOS
Para que lugar? Com que finalidade? Nº
FICHA DE EVOLUÇÃO
DATA ATIVIDADE
MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO
CADASTRO
DATA DA ENTRADA:______/______/_______
ORIGEM DA DEMANDA:____________________________ NÚMERO DO CADASTRO:
___________________
NOME:
_____________________________________________________________________________________
____
RAÇA:______________ RG: ____________________ CPF:_______________________ NIS:
________________ ESTADO CIVIL : _______ __
__________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
____________________________
TEL: ______________________________________________ E-
MAIL:______________________________________
_________________________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO: _____________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:________________
TELEFONE:___________________________________________________________________________
___________
MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES
NOME:
FUNÇÃO: MÊS: ANO:
DATA ATIVIDADES
MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
IDENTIFICAÇÃO:
DEMANDATÁRIO (A):
___________________________________________________________________________
CPF:__________________________________________ Tel.:
______________________________________
RESPONSÁVEL:_______________________________________________________________________
___________
FAMILIARES PRESENTES
Data Hora Nome Parentesco Assinatura Técnico
OBS.:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Feira de Santana - Bahia _____/_____/_____

MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO
DATA:______/______/_______ NÚMERO DO CADASTRO:

____________________
ORIGEM DA DEMANDA:_________________ TIPO DE DEMANDA: ( )Social ( )
Jurídica ( ) Psicológica
NOME:
_____________________________________________________________________________________
____
RAÇA:_____________ RG: __________________ CPF:________________ NIS:
_____________________ ESTADO CIVIL :______________
__________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
____________________________
TEL: ______________________________________________ E-
MAIL:______________________________________
_________________________________
______________________________
TÉCNICO
MODELO DE LISTA DE PRESENÇA
ATIVIDADE PROPOSTA: DATA:
PÚBLICO ALVO:
TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
N° NOME POR EXTERNSO CPF ASSINATURA

MODELO DE LISTA DE PRESENÇA
ATIVIDADE PROPOSTA: DATA:
PÚBLICO ALVO:
TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
N° ASSINATURA UNIDADE CELULAR E-MAIL

MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO
CADASTRO:_____________________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME: ________________________________________________
APELIDO:_____________________________
RAÇA:_____________ RG: __________________ CPF:________________ NIS:
__________________________ ESTADO CIVIL :______________
ESCOLARIDADE:_________________ PROFISSÃO:________________________
ENDEREÇO:__________________________________________________________________________
________ CEP:_________________ PONTO DE REFERÊNCIA: __________________________ TEL:
____________________
CARTÃO DO SUS: _________________________ SITUAÇÃO PREVIDENCIÁRIA:
____________________________
FAMILIARES PRESENTES
Nome Parentesco Idade Assinatura
Feira de Santana - Bahia _____/_____/_____

MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Neste ato, ____________________________________________, assistente social do Lar do Irmão Velho,

onde se encontra o idoso Durvalino de Jesus, AUTORIZO o uso de imagem de mesmo, em todo e qualquer
material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional e que sejam
essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes
formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de
apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light;
(VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, internet, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização
em 02 vias de igual teor e forma.
Feira de Santana-Ba, dia _____ de ______________ de ___________.

MODELO DE TERMO DE RECUSA
Eu,__________________________________________________________________, brasileira,
inscrita no CPF nº _____________________ e RGº _____________________, nascida
em____/_____/_____ residente e domiciliado(a) _____________________________________
_____________________________________________________________________________,
declaro que fui devidamente informada pela equipe do Núcleo, sobre a necessidade
___________________________________.
Optei pela não intervenção do núcleo, aceitando as consequências e possíveis riscos, podendo,
entretanto, a qualquer momento aceitar as medidas que ora me recuso. Declaro ainda ter sido
esclarecido(a) e alertado(a) pelo corpo técnico do NEVPI sobre os riscos aos quais estarei
sujeito(a), assumindo pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidade da
minha recusa.
Feira de Santana, 16 de abril de 2021
Ass.:________________________________________
CPF:
Testemunha:____________________________
CPF:
Testemunha: _____________________________
CPF:

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cIRcRIT O

MODELO DE ESTUDO SOCIAL ............................................................................................. 59

MODELO DE PLANO DE TRABALHO PARA TERMO DE

1 - DADOS CADASTRAIS DA PROPONENTE

CIDADE U.F C.E.P DDD/FONE ESFERA ADM CONVENENTE

CONTA CORRENTE BANCO AGENCIA PRAÇA DE PAGAMENTO

R.G./ORGÃO EXPEDIDOR CARGO FUNÇÃO MATRICULA

CIDADE U.F C.E.P DDD/FONE ESFERA ADM RESPONSAVEL

2 - DESCRIÇÃO DO OBJETO A SER EXECUTADO

2.2 Período de execução: datas de início e fim da execução;

3 – QUADRO SINTESE DE FUNCIONAMENTO

3.1.1 As entidades executoras devem apresentar quadro funcional juntamente com o

IT CARGO NOME FORMAÇÃO PERIODO

01 PROFESSOR Fulano fulano fulano SUPERIOR

4 – PAGAMENTO DE ENCARGOS PELA PROPONENTE

4.1 – A Estimativa de valores a serem recolhidos para pagamento de encargos

4.2 - A responsabilidade é exclusiva da PROPONENTE pelo pagamento dos encargos

7 – PRAZO DA EXECUÇÃO, ETAPAS E FASES ( faz-se necessária orientação pedagógica)

7.1 - Prazo para a execução das atividades e o cumprimento das metas;

ESPECIFICAÇÃO Relacionar os elementos característicos da meta, etapa ou fase

FASE ESPECIFICAÇÃO INICIO TERMINO RESPONSAVEL

TURMAS METODOLOGIA RECURSOS INICIO FIM

8 - PLANO DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS

9.1 Os valores a serem repassados, mediante cronograma de desembolso compatível com

9.2 Modo e periodicidade das prestações de contas, compatíveis com o período de

9.3 O desdobramento da aplicação dos recursos financeiros em parcelas mensais, de

META JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO

META JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO

10 – DA MOVIMENTAÇÃO E APLICAÇÃO FINANCEIRA DOS RECURSOS

10.1 – A Prestação mensal da contas à organização da sociedade civil do valor total

11 – APROVAÇÃO DO PLANO DE TRABALHO PELAS SEMEC

11.1 Na qualidade de representante legal da PROPONENTE, declaro, para fins de prova

11.1 - DECLARAMOS que foi analisado o conteúdo do PLANO DE TRABALHO, aprovamos e

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO - SEMEC

MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS

Situação da Moradia: Aluguel Cessão Financiada Invasão Própr

Tipo Moradia: Alvenaria Papelão Palafita Madeira Lona/

Quant. de Cômodos: Quarto Sala Cozinha Banheiro Banh

MODELO DE CRONOGRAMA DO CRAS – JANEIRO 2018

CIDADE, 10 de janeiro de 2018.

MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA ECONOMICA

Por ser expressao da verdade, assino a presents DECLARA<;:Ao , para os devidos

MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA

Recebi da Secretaria Municipal dos Direitos da Cidadania e Proteção Social 01 cesta

Art.16: O beneficio eventual, na forma de auxilio alimentação, constitui-se em uma

MODELO DE PARECER SOCIAL

AO INSS - INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL

Coração de Jesus, 28 de agosto de 2014

Amparada pela LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social nº. 8742/93,

Requere-se o BPC com Base na Ação Civil Pública nº 2009.38.00.005945-

Em conseqüência da situação vivenciada pela Srtª.

ao BPC. Encaminho ao Instituto Nacional de Seguro

MODELO DE PARECER SOCIAL

SETOR SOLICITANTE Diretoria Municipal de Finanças

NOME DO REQUERENTE SEXO IDADE ESCOLARIDADE

SOLICITAÇÃO ISENÇÃO DE IPTU

No dia 16 de Março de 2015 foi realizada visita domiciliar no endereço acima

I-IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA NIS:

III- SITUAÇÃO HABITACIONAL

IV- DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA

VIII- INVESTIGAÇÃO SOCIAL

33- Existe algum membro familiar em situação de risco social? (marginalidade,