Formulário de Requerimento para Certidão de Responsabilidade Técnica

Dados da(o) profissional musicoterapeuta

Nome Completo: Número do CPMT:

Logradouro: Número:

Bairro: Complemento:

Número do telefone celular com DDD: CEP:

Email: Município:

Características básicas da instituição empregadora: UF:

Nome da instituição empregadora: Carga horária semanal:

Breve descrição das atividades que serão realizadas no cargo de responsável técnica:

Dados da empresa/ instituição e do Representante Legal

Nome (razão social): CNPJ:

Título do Estabelecimento (Nome Fantasia): Com finalidade lucrativa ( ) Sim ( ) Não

Filantrópica ( ) Sim ( ) Não

Código e descrição da atividade principal: Número:

Complemento:

Logradouro do Local de Trabalho: Município:

Email da empresa/ instituição: UF:

Telefones com DDD: CEP:

Horário de funcionamento: Bairro:

Dias da semana:

Nome do representante legal: Email do representante legal:

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Assinatura e carimbo da(o) musicoterapeuta requerente

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Assinatura e carimbo da(o) Representante legal da empresa/ instituição
 Documentos que devem ser anexados

● Cópia da carteira de trabalho (Página com foto, dados pessoais, página onde consta a admissão)
● Cópia do Rg e CPF
● Comprovante de residência.
● Declaração negativa de débitos da AMT-PR.(Se ainda não tiver este documento ele pode ser solicitado via
email:
amt.parana@gmail.com

Estou ciente de que, caso ocorra alguma irregularidade na documentação apresentada e/ou em minha situação
financeira junto a Associação de Musicoterapia do Paraná, a certidão será suspensa.

A certidão de responsabilidade técnica tem validade de 12 meses, devendo ser renovado após este período.

___________________, ______ de __________________ de ________.

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Assinatura e carimbo da(o) musicoterapeuta requerente