Ficha cadastral - Rede Credenciada

UNIDADE DE REPRESENTAÇÃO REGIONAL -

URR DATA DO
NÚCLEO DE ATENDIMENTO REGIONAL - CREDENCIAMENTO
/ /
NAR

IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO

Razão Social: Matriz Filial

Regra atendimento/faturamento:
Solicitante Executante Recebedor

Obs.: Quando se tratar de filial preencher se a unidade solicita, executa e recebe faturamento em seu CNPJ/unidade.
Nome Fantasia:

Natureza: CNPJ/CPF:

Inscrição: INSS/PIS/NIT (exclusivo Pessoa Física): Data de nascimento (exclusivo Pessoa Física):
/ /
Inscrição Municipal: Optante pelo Simples Nacional:
Sim Não

Número CNES:
(Verificar se a atividade cadastrada no CNES é a mesma que o credenciado está solicitando na Postal Saúde)

Natureza cadastrada no CNES: (Verificar se a natureza cadastrada no CNES e a mesma que o credenciado está solicitando na Postal Saúde)

Endereço: CEP:

Bairro: Cidade: Município: UF:

Telefone do local de atendimento: Telefone do faturamento:

( ) ( )

Horário de atendimento: Dias de atendimento:

às Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

às Sábado

às Domingo

E-mail administrativo:

E-mail faturamento:

RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome do responsável (Completo e sem abreviação):

Formação profissional: CPF: RG:

Conselho: Número do registro no Data de Inscrição no Conselho:

Conselho: / /
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 REPRESENTANTE LEGAL

Nome do contrato / representante legal: E-mail:

Relação empresarial: Telefone: RG/Órgão Emissor: CPF:

REPRESENTANTE LEGAL

Nome do contrato / representante legal: E-mail:

Relação empresarial: Telefone: RG/Órgão Emissor: CPF:

Observação: Caso haja mais de 2 representantes, deverá ser encaminhado relação dos representantes, os quais serão relacionados na aba
observações do campo correspondente.

DADOS BANCÁRIOS

Nome do banco: Nº do banco: Nº da agência: Nº da conta corrente:

RELAÇÃO DO CORPO CLÍNICO

Nº DO CRM /CRO/
ESPECIALIDADE
NOME DO PROFISSIONAL CRP/CRFA/ CPF
E/OU SERVIÇO
CREFITO

Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas que poderão ser verificadas a qualquer tempo.

PLANILHA DE ESPECIALIDADES E SERVIÇOS CONTRATADOS

ESPECIALIDADES E SERVIÇOS - MÉDICOS

Especialidade Regime atendimento
Urgência /
Ambulatorial Internação
(marcar com X) Emergência
(marcar com X) (marcar com X) (marcar com X)

Acupuntura

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 Alergia e Imunologia
Anestesiologia
Angiologia
Cardiologia
Cirurgia Cardiovascular
Cirurgia da Mão
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Cirurgia Geral
Cirurgia Oncológica
Cirurgia Pediátrica
Cirurgia Plástica
Cirurgia Torácica
Cirurgia Vascular
Clínica Médica
Coloproctologia
Dermatologia
Endocrinologia e Metabologia
Endoscopia
Gastroenterologia
Genética Médica
Geriatria
Ginecologia e Obstetrícia
Hematologia e Hemoterapia
Home Care - Atendimento Domiciliar
Homeopatia
Infectologia
Mastologia
Medicina de Família e Comunidade
*apenas para prestadores habilitados para o serviço APS
Medicina Física e Reabilitação
Medicina Intensiva
Medicina Legal e Perícia Médica
Medicina Nuclear
Nefrologia
Neurocirurgia
Neurologia
Nutróloga
Oftalmologia
Oncologia Clínica
Ortopedia e Traumatologia
Otorrinolaringologia

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 Patologia
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Pediatria
Pneumologia
Psiquiatria
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Radioterapia
Remoção
Reumatologia
Urologia
ESPECIALIDADES E SERVIÇOS - PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Nutricionista
Psicologia
Terapia Ocupacional
ESPECIALIDADES E SERVIÇOS - ODONTOLÓGICO
Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais
Dentística Restauradora
Disfunção Temporomandibular e Dor orofacial
Endodontia
Estomatologia
Odontologia do Trabalho
Odontologia para pacientes com necessidades especiais
Odontopediatria
Periodontia
Prótese Dentária
Radiologia Odontológica e Imaginologia - RX Odonto
Odontologia – Auditoria Inicial e Final
PROCEDIMENTOS EXCLUSOS
Código TUSS Descrição

Observação: Procedimentos excluídos da especialidade contratada, conforme tabela TUSS - Terminologia Unificada em Saúde Suplementar.

PRODUTOS
O contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar prevê o atendimento aos beneficiários da POSTAL SAÚDE
dos seguintes produtos. Para cada produto, as regras operacionais e de faturamento estarão descritas no Manual do Credenciado
(disponível www.postalsaude.com.br), que integra o contrato de prestação de serviços.
X CorreiosSaúde – Registro: SCPA 2
X CorreiosSaúde II – Registro ANS: 48.034.418-2
X ViverSaúde – Registro ANS: 47.208.314-1
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