X Pessoa Jurídica

CADASTRO
Pessoa Física

Razão Social Nome de Fantasia

CNPJ Inscrição Estadual Endereço / N°

Complemento Bairro Cidade Estado CEP

Fone (DDD e N°) recepção Comercial e-mail

Matriz

Dias e Horários de Atendimento

Nome do Responsável (que conste Se Médico (N° MTB)/ CPF do responsável Registro no Conselho Regional
no contrato Social) de ... N° UF

Nome Contato Fone Gerente Administrativo Fone

INÍCIO: / /

Contato Telefone e-mail

FATURAMENTO

N° e Nome do Banco para Crédito N° Nome da Agência N° Conta-Corrente

Nome completo do favorecido CPF

Atendimentos 1 à 30 Envio da documentação até o Pagamento dia 10, mês seguinte

dia 5 ao envio

Referencias Forma de cobrança:

Bancária ☐ Depósito Bancário ☐ Boleto Bancário
Local Data Assinatura

Razão Social Nome de Fantasia

Delta Saude Assessoria em Medicina do Trabalho Ltda Delta Saude
CNPJ Inscrição Estadual Endereço / N°
01.467.994/0001-13 isenta Rua França Pinto, 899
Complemento Bairro Cidade Estado CEP
Vila Mariana São Paulo SP 04016-034
Delta Saude

Fone (DDD e N°) Comercial e-mail

11 5579-6717 credenciamento@deltasaude.com.br
Dias e Horários de Atendimento
Segunda à Sexta 8 às 11 hs., por ordem de chegada
Nome do Responsável Se Médico (N° MTB)/ Se Engenheiro / Técnico Registro no Conselho Regional
Dario Munin Filho CPF do responsável Segurança (N° MTB) de ... N° UF
439.188.759-20 CRM 55291 SP
Nome Contato Fone Gerente Funcional Fone
Gleison 11 5579-6717 Vivian Levi 11 5579-6717

Enviar copia dos seguintes documentos:

 X Pessoa Jurídica
CADASTRO
Pessoa Física

 Contrato Social com últimas alterações

 Licença de funcionamento - Vigilância Sanitária
 Registro no CRM (empresa)
 Alvará da Prefeitura
 CRM responsável técnico
 Declaração de Tributos Federais
 Declaração de Tributos Municipais
 Telefone do Médico Coordenador / responsável pela clinica

CORPO CLINICO

NOME CRM CPF NIT

       
       
       
       
       

EXAMES CONTRATADOS

EXAMES VALORES