FICHA CADASTRAL

DE REVENDA GLP Página

1
RESOLUÇÃO ANP Nº 51, DE 02/12/2016

TIPO DA FICHA: [X] Nova Autorização

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
CNPJ

Nome Empresarial

Nome Fantasia

IDENTIFICAÇÃO DOS SÓCIOS / ACIONISTAS

Nome / Nome empresarial CPF / CNPJ % participação Data de Início

ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO
Endereço Número Complemento

Bairro CEP

Município UF Latitude Longitude

OUTRAS VIAS DE ACESSO

Endereço Número Complemento Bairro Município UF CEP

CONTATOS
Nome Telefone (fixo) Telefone (Celular) Fax E-mail

VÍNCULO COM DISTRIBUIDOR GLP

Identificação do distribuidor GLP

DADOS DA EMPRESA ANTECESSORA

CNPJ Nome empresarial Baixa do Antecessor

CLASSES
Classes Qtde. Áreas

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA FC-GLP

NOME ( pessoa física )

IDENTIDADE LOCAL

Declaro sob as penas da lei serem verdadeiras as informações prestadas (ASSINATURA COM
CPF DATA FIRMA RECONHECIDA DE UM DOS SÓCIOS DA EMPRESA OU DO REPRESENTANTE LEGAL COM
FOTOCÓPIA AUTENTICADA DA PROCURAÇÃO)