FICHA DE CADASTRO MÉDICO

Goiânia: , de .

Nome:

Apresentado(a) por:

Data nascimento: / / . Estado Civil:

Natural de: UF: Nacionalidade:
CPF: RG: UF:
Celular: ( ) Fone reserva: ( )
E-mail:
Endereço residencial:
Rua/Av:
Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF:
CEP:

Faculdade de Formação:
Ano da Formatura: CRM:
Especialidade: RQE:
Instituição da Especialidade:

Outro local de trabalho: Fone: ( )

Dias e horários de atendimento: : :

Forma de atendimento: Ordem de chegada Horário marcado
Ordem de chegada em grupo Horário marcado em grupo.
Idade mínima: Limites de pacientes por período:
Atende Ipasgo/Unimed? Data do início de atendimento:
Atende parceiros? Realiza exames e procedimentos? Quais?

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
. Cópia do RG e CPF.

Conta bancária:
. Cópia do certificado e carteira de conselho (CRM).

Pessoa Jurídica Pessoa Física CPF/CNPJ:

Ag: Conta: Banco: PIX:
Nome:

Código do cadastro: Consultório Nº:

Assinatura Médico Assinatura Diretor

Av. T-6, 300. St Bueno - Goiânia/GO (62) 3545-4000 clinicabra

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sil