FICHA CADASTRAL PARA CREDENCIAMENTO

CONTRATANTE

Razão Social: Dr. Ocupacional Saúde Ocupacional Ltda.,

CNPJ: 31.854.040/0001-24
DADOS DA CONTRATADA

Razão Social:

CNPJ:

Nome Fantasia:

Nome do Proprietário

Telefone do Proprietário

ENDEREÇO DA CLINICA CONTRATADA

Endereço:

Bairro: Cidade:

Estado: CEP:

* se houver mais de uma unidade, favor informar todos os endereços e indicar qual é a matriz.

CONTATOS DOS REPSONSAVEIS

Médico responsável: CRM:

Responsável administrativo:

Telefone: Fax: ( ) Celular: ( )

E-mail:

CORPO CLINICO

Nome CR Certificadora
M
RG CPF

Horário de atendimento Dias de

atendimento
Tipo de atendimento ( ) Hora marcada ( ) Ordem de chegada

Possui disponibilidade para utilização do sistema Dr. Ocupacional (acesso via web) COM A CERTIFICAÇÃO DIGITAL? ( ) Sim
( ) Não

www.drocupacional.com.br
 INFORMAÇÕES PARA PAGAMENTO

Banco: SICOOB cod:

Tipo de Conta: CORRENTE JURIDICA

Favorecido: APTOSBR MEDICINA DO TRABALHO LTDA

Agência: 3056 Nº da Conta: 97853 Cod. do Banco:

TABELA DE EXAMES / SERVIÇOS:

Realiza nas
Prazo de Liberação
Serviço Custo (R$) dependências da
resultado
Clínica?
Acetona Urinária
Ácido Hipúrico
Ácido Metil-Hipúrico
Acuidade Visual
Acuidade Visual com teste para cores
Antígeno Prostático Específico - PSA
Audiometria
Audiometria Vocal
Avaliação Deficiência Física (PNE)
Avaliação Ocupacional
Avaliação Oftalmológica
Avaliação Psicológica
Avaliação Psicossocial
Avaliação Psiquiatrica
Carboxihemoglobina
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Colesterol Total
Creatinina
Cultura de Fezes
EAS - Urina I (Rotina de Urina)
ECG - Eletrocardiograma
EEG - Eletroencefalograma
EPF - Parasitológico de fezes
Espirometria Simples
Exame Clínico (ASO)
Exame In Company (Médico na Empresa) –R$ Hora
médica
Exame Micológico Direto
Gama-glutamil transferase - Gama GT
Glicemia
Grupo Sanguineo ABO e Rh
Hemograma completo com plaquetas
Hemossedimentação (VHS)

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 Hepatite Anti HBS
Hepatite B - Anti-HBSAG
Hepatite B - HBSAG (AU, Antígeno Austrália) ELISA ou RIE
Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem
Laudo PCD
Lipidograma Completo
Radiografia de Coluna Lombo-Sacra
Radiografia de Tórax PA
Radiografia de Tórax PA - Padrao OIT
Radiografia de Tórax PA e Perfil
Reticulócitos
Teste Ergométrico
Transaminase glutâmico oxalacética (TGO)
Transaminase glutâmico pirúvica (TGP)
Triglicérides
Uréia
VDRL
VLDL

Instruções de Faturamento:

A Nota Fiscal, o boleto bancário para pagamento e o relatório de exames realizados, deverão ser enviados pelo CREDENCIADO à DR.
OCUPACIONAL por e-mail, o prazo de pagamento é 45 dias a partir do recebimento da nota fiscal.

Datas de pagamento aos credenciados/prestadores:

Faturas de 45 dias com vencimento dia 01 ao 09 serão pagas no dia 10 do mês.

Faturas de 45 dias com vencimento dia 10 ao 19 serão pagas no dia 20 do mês.

Faturas de 45 dias com vencimento dia 20 ao 30 serão pagas no dia 30 ou 31 do mês.

OBS: É importante se atentar as datas de pagamento para emissão correta do boleto, sempre considerando o período mínimo de 45 dias.

O faturamento deverá ser enviado via e-mail para; faturamento@drocupacional.com,br com cópia para financeir@drocupacional.com.br, contendo os
seguintes documentos:

DADOS PARA PREENCHIMENTO DO CORPO DA NOTA FISCAL

DR. OCUPACIONAL SAÚDE OCUPACIONAL L7DA.,

CNPJ: 31.854.040/0001-24

Avenida Almirante Barroso, n° 81 - Sala 3101 - B116 na Cidade e Estado do Rio de Janeiro.

Informações complementares:

A partir do preenchimento, assinatura e recebimento desta, fica autorizada a inserção no sistema da Dr. Ocupacional e a geração do
voucher para certificação digital do médico, bem como a liberação do atendimento na clínica / Consultório

Assinatura do responsavel: _______________________________

Nome: ___________________________________

www.drocupacional.com.br
Data: ____/____/___

Saúde Integral,Solução Digital

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