PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

Secretaria Municipal de Saúde Secretaria Municipal de Saúde

Requisição de Exames Complementares Requisição de Exames Complementares

Unidade de Saúde: Unidade de Saúde:
HOSPITAL MUNICIPAL RONALDO GAZOLLA HOSPITAL MUNICIPAL RONALDO GAZOLLA
CNS Profissional: CBO Profissional: Cód. Município: CNS Profissional: CBO Profissional: Cód. Município:

Nome do usuário: Nº Cartão do SUS: Nome do usuário: Nº Cartão do SUS:

Data de Nascimento: Sexo: Telefone: Data de Nascimento: Sexo: Telefone:

Endereço: Município de moradia: Endereço: Município de moradia:

✔ CPF DNV: Nome da mãe: ✔ CPF DNV: Nome da mãe:

Dados Clínicos Gestante Dados Clínicos Gestante

DOR EM QUADRIL ESQUERDO DOR EM QUADRIL ESQUERDO

Material a Examinar: (ex.: urina, sangue): Material a Examinar: (ex.: urina, sangue):
Exames Solicitados Exames Solicitados

RX PANORAMICO DE BACIA e QUADRIL ESQ + DIR : AP, PERFIL RX PANORAMICO DE BACIA e QUADRIL ESQ + DIR : AP, PERFIL

CID: M79.6 CID: M79.6

RIO DE JANEIRO, 10 de SETEMBRO de 22 . RIO DE JANEIRO, 10 de SETEMBRO de 22 .

Assinatura e Carimbo do Requisitante Assinatura e Carimbo do Requisitante

1)Este modelo de regulação é o mesmo para todos os exames (incluindo laboratório, HIV, sífilis, sangue, exames radiológicos e ultrassonográficos), com 1)Este modelo de regulação é o mesmo para todos os exames (incluindo laboratório, HIV, sífilis, sangue, exames radiológicos e ultrassonográficos), com
exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia.
2) preencher cópias separadas para imagem e laboratório análises clínicas. 2) preencher cópias separadas para imagem e laboratório análises clínicas.