PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

CENTRO DE REFERÊNCIA EM REABILITAÇÃO

FICHA DE ATENDIMENTO INICIAL

DATA: CARTÃO SUS:
LIMPA DADOS

UBS DE REFERÊNCIA: PRONTUÁRIO CRR:

I- IDENTIFICAÇÃO
LIMPA DADOS NOME:

SEXO: COR: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

FEMININO MASCULINO
LOCAL DE NASCIMENTO:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

ESTADO CIVIL: CPF/RG:

NOME DA MÃE:

ENDEREÇO: RUA / AV.: Nº:

COMPLEMENTAÇÃO: BAIRRO: CIDADE: CEP:

TELEFONE RESIDENCIAL: TELEFONE CELULAR: TELEFONE COMERCIAL:

E-MAIL:

LIMPA DADOS II- SITUAÇÃO SOCIAL/PREVIDENCIÁRIA

EMPREGADO DESEMPREGADO NÃO EXERCE ATIVIDADE REMUNERADA

TRABALHO FORMAL INFORMAL OUTRA:

QUAL:
EM ATIVIDADE AFASTADO RECEBE BENEFÍCIO

APOSENTADO OUTRA:

RECEBE BPC OUTROS BENEFÍCIOS SOCIAIS:

TIPO:
NECESSIDADE DE TRANSPORTE SIM NÃO

LIMPA DADOS III- MOTIVOS DO ENCAMINHAMENTO AO CRR

SERVIÇO QUE ENCAMINHOU: DATA DO ENCAMINHAMENTO:

PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU:

VIA DE ACESSO:
SOL TELEFONE OUTRA:
LIMPA DADOS MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO AO CRR:

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CAUSAS EXTERNAS:
LIMPA DADOS ACIDENTE DE TRÂNSITO ACIDENTE DO TRABALHO FERIMENTO POR ARMAS OUTROS ACIDENTES:
QUAL:

PROCEDIMENTO SOLICITADO:
LIMPA DADOS

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INFORMAÇÕES PRESTADAS PELO PRÓPRIO PACIENTE: NOME DO ACOMPANHANTE: RELAÇÃO OU PARENTESCO:

SIM NÃO

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

IV- HISTÓRICO
BREVE HISTÓRICO RELACIONADO À PATOLOGIA / AGRAVO ATUAL:
LIMPA DADOS

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COMORBIDADES:
HAS DIABETIS DOENÇAS DA TIREÓIDE DOENÇAS REUMATOLÓGICAS LIMPA DADOS

TRANSTORNOS MENTAIS DOENÇAS ORTOPÉDICAS OBESIDADE DISLIPIDEMIA

TRANSTORNOS ALIMENTARES NEOPLASIAS OUTRAS:

LIMPA DADOS

TABAGISMO EX - TABAGISTA OUTRAS DEPENDÊNCIAS:

LIMPA DADOS

QUANTIDADE: FREQUÊNCIA:
USO HABITUAL DE BEBIDA ALCOÓLICA

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR:

ATIVIDADES FÍSICAS: QUAL: FREQUÊNCIA SEMANAL:

SIM NÃO LIMPA DADOS

LAZER:

OUTRAS INFORMAÇÕES:
LIMPA DADOS

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V- ENCAMINHAMENTO INTERNO INICIAL

PROGRAMA AVE PROGRAMA OPM PROGRAMA LESÃO MEDULAR PROGRAMA 1ª PROTETIZAÇÃO LIMPA DADOS

REABILITAÇÃO INFANTIL NEUROLOGIA NEUROLOGIA INFANTIL ORTOPEDIA

REUMATOLOGIA ACUPUNTURA FISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL

TO / REABILITAÇÃO DE MÃOS PSICOLOGIA HOMEOPATIA FITOTERAPIA

FONOAUDIOLOGIA ENFERMAGEM SERVIÇO SOCIAL NUTRIÇÃO

OUTROS

AGENDAMENTOS:
DATA: PROGRAMA: DATA: PROGRAMA:
LIMPA DADOS

VI- ENCAMINHAMENTO EXTERNO

LIMPA DADOS

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ACOLHEDOR

FO1075/SET/13/SMS - ALTERADO 02/14 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297mm) CÓD. DO MATERIAL: 46.131 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446