GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE BELFORD ROXO

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL E CIDADANIA
CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA SOCIAL - CREAS

PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO - PIA

LA - LIBERDADE ASSISTIDA E PSC - PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS À COMUNIDADE

NOME DO CREAS: COORDENADOR(A) DO CREAS: N° DO PRONTU

DATA: / /
Nº DO PROCESSO: DATA DE INICIO: / /
Medida aplicada: ( ) LA ( ) PSC

I - DADOS PESSOAIS

NOME:
TELEFONE¹: TELEFONE²:
NOME SOCIAL: APELIDO:
FILHOS: ( ) SIM ( ) NÃO *SE SIM, QUANTOS:
ESTADO CIVIL/VÍNCULO: ETNIA:
ENDEREÇO:
DATA DE NASCIMENTO: / / SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
NACIONALIDADE: NATURALIDADE:
E- Mail

DOCUMENTOS ANEXADOS NO CUMPRIMENTO DA MSE:

CERTIDÃO DE NASCIMENTO DECLARAÇÃO ESCOLAR CARTEIRA DE IDENTIDADE
CPF TÍTULO DE ELEITOR CTPS
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA CNS CARTÃO DE VACINAÇÃO
CERTIFICADO DE RESERVISTA OUTROS

DOCUMENTOS ANEXADOS PELOS PAIS OU REPRESENTANTE LEGAL:

TERMO DE CURATELA OU INTERDIÇÃO CARTEIRA DE IDENTIDADE
CPF NIS

DOCUMENTAÇÃO CIVIL A SER PROVIDENCIADA:

NÃO HÁ DOCUMENTAÇÃO A SER PROVIDENCIADA CERTIDÃO DE NASCIMENTO
 CPF CARTEIRA DE IDENTIDADE TÍTULO DE ELEITOR
CTPS CNS OUTROS QUAL (IS)?

IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEL (IS) LEGAL (IS):

Responsável Legal/ PAIS:

Data de Nascimento: / /
Parentesco: ( ) SIM ( ) NÃO Qual:
Endereço:
Telefone:
EMAIL:

II – ÁREA JURÍDICA E DADOS DA MEDIDA SOCIOEDUCATIVA (MSE)

1. MSE: ( ) LA ( ) PSC 2. LOCAL DE CUMPRIMENTO DA MEDIDA:

3. NÚMERO DO PROCESSO:
4. DATA DO ATO INFRACIONAL COMETIDO: / / 5. AGRAVANTE(S):
6. BAIRRO E CIDADE DA INFRAÇÃO: 7. UF DA INFRAÇÃO:
8. REINCIDÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) INFORMAÇÃO INDISPONÍVEL
9. DATA DO INICIO DO CUMPRIMENTO DA MSE: / /
10. SITUAÇÃO DA MSE E DO SEU TEMPO DE EXECUÇÃO:
11. PROGRESSÃO DE MEDIDA: ( ) SIM ( ) NÃO *SE SIM, NOME E TELEFONE DO TÉCNICO DE
REFERÊNCIA ANTERIOR:
12. UNIFICAÇÃO DE MEDIDAS: ( ) SIM ( ) NÃO * SE SIM, Nº DOS AUTOS:
13. ADOLESCENTE TEM ADVOGADO PARTICULAR ( ) SIM ( ) NÃO
14. NOME DO ADVOGADO E CONTATO:

OU ESTÁ ASSISTIDO PELO DP (DEFENSORIA PÚBLICA) ( ) SIM ( ) NÃO

INFORMAR A COMARCA:

15. ADEQUAÇÃO QUANTO AO CUMPRIMENTO DA MEDIDA SOCIOEDUCATIVA (SATISFAÇÃO, ADEQUAÇÃO,

INSATISFAÇÃO, DESCUMPRIMENTO E EVASÃO):
 2. Possui religião? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?
3. Situação familiar: ( ) Possui família natural, com vinculação afetiva positiva;
( ) Possui família natural, mas não apresenta vinculação positiva;
( ) Não há dados sobre família natural.
Descrever as pessoas com as quais o adolescente mantém vínculo positivo.

4. QUEM É A PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI NA RENDA FAMILIAR? ( ) Próprio ( ) Cônjuge /Companheiro(a)
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outra pessoa. Quem?
5. SITUAÇÕES FAMILIARES ESPECÍFICAS: Existem ou existiram familiares em privação de liberdade? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, IDENTIFIQUE QUEM?
Existem outros adolescentes em cumprimento de Medidas Socioeducativas? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, IDENTIFIQUE QUEM?

IV – ESPORTE, CULTURA E LAZER:

1. PARTICIPA DE ATIVIDADES CULTURAIS? SIM, QUAIS: NÃO
2. PARTICIPA DE ATIVIDADES ESPORTIVAS? SIM, QUAIS: _ NÃO
3. REALIZA ATIVIDADES DE LAZER? ? SIM, QUAIS: NÃO
4.TEM ACESSO A: CINEMA TEATRO CLUBES
BOATES BARES MUSEUS OUTROS

V - ÁREA DA SAUDE (BIOPSICOSSOCIAL)

1. VOCÊ SE TRATA, ATUALMENTE, DE ALGUMA DOENÇA OU PROBLEMA DE SAÚDE.? SIM NÃO
NÃO QUIS RESPONDER SE SIM, QUAL:
2. FEZ OU FAZ USO DE MEDICAMENTO? SIM NÃO
NÃO QUIS RESPONDER SE SIM, QUAL:
3. APRESENTA ALGUMA LESÃO CORPORAL? SIM NÃO
NÃO QUIS RESPONDER SE SIM, QUAL:
4. APRESENTA ALGUMA SITUAÇÃO FÍSICA QUE NECESSITE DE CUIDADOS? SIM NÃO
NÃO QUIS RESPONDER SE SIM, QUAL:
5. APRESENTA TRANSTORNOS MENTAIS DIAGNOSTICADOS, LAUDO MÉDICO OU RELATO? SIM NÃO
NÃO QUIS RESPONDER SE SIM, QUAL:
6. FAZ USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS? SIM NÃO
 NÃO QUIS RESPONDER SE SIM, QUAL:
7. EXISTE EM SEU GRUPO FAMILIAR MEMBRO PORTADOR DE DOENÇA FÍSICA OU MENTAL QUE NECESSITE
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO SISTEMÁTICO (COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO)?
NÃO SIM. PARENTESCO:
QUAL DOENÇA?

VI - PLANO DE AUTOAVALIAÇÃO DO ADOLESCENTE

1. PLANOS PARA MINHA VIDA
EU GOSTODE/ EU NÃO GOSTO / EU QUERO SER / EU QUERO FAZER:

2. PONTOS FORTES
MINHAS QUALIDADES:

3. MINHAS NECESSIDADES - O QUE EU PRECISO

PARA TER SUCESSO NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA, EU PRECISO QUE SEJA TRABALHADO:

4. MINHAS HABILIDADES
QUALIDADES:
4. MEUS OBJETIVOS
SOU BOM E FAÇO BEM:

OBSERVAÇÃO ESTA FOLHA FAZ PARTE DO PLANEJAMENTO DO TRABALHO - NÃO É PARA SER ENVIADO AO JUIZADO

DATA: / /
ASSINATURA DO ADOLESCENTE:

VII – ÁREA DA EDUCAÇÃO

1. INDIQUE SEU GRAU DE ESCOLARIDADE ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MÉDIO
SUPERIOR SEM ESCOLARIDADE ESPECIFIQUE:

2. ONDE VOCÊ CURSOU? TODO EM ESCOLA PÚBLICA. MAIOR PARTE EM ESCOLA PÚBLICA.
TODO EM ESCOLA PARTICULAR MAIOR PARTE EM ESCOLA MAIOR PARTE EM ESCOLA
COM BOLSA. PARTICULAR PARTICULAR COM BOLSA
TODO EM ESCOLA PARTICULAR OUTROS:

3. QUAIS AS PERSPECTIVAS/OBJETIVOS QUANTO AOS ESTUDOS?

4. APRESENTA NECESSIDADES E DIFICULDADES NA APRENDIZAGEM?

SIM NÃO SE SIM, QUAL:

SUGESTÃO DE INCLUSÃO EM GRUPOS DE ATIVIDADES SOCIOEDUCATIVAS:

CIDADANIA EMPREENDEDORISMO PLANEJAMENTO FAMILIAR
USO/ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
SAÚDE E CUIDADOS PESSOAIS PSICOATIVAS OUTROS:

VIII. ATIVIDADES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS COMUNITÁRIOS:

IX. FICHA DE EVOLUÇÃO
X. PARECER TÉCNICO*
*Parecer técnico individualizado de cada profissional que compõe a equipe e que precisará emitir algum parecer. Assiste
 Assinaturas de compromisso:

Adolescente

Pais ou responsável

Cônjuge ou companheiro (a)

Profissional de referência no local de execução da medida (Prestação de Serviços Comunitários)

Técnico de Referência

Belford Roxo, de de .
 PLANO DE AÇÃO OU PLANO DE ACOMPANHAMENTO
Objetivos (Demandas) Ação Responsável Prazo Monitoramento Observações (dificuldades e
resultados)

INÍCIO / / ( )ação realizada( )objetivos

FIM / / alcançados( )redefinir prazo

INÍCIO / / ( )ação realizada( )objetivos

FIM / / alcançados( )redefinir prazo

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FIM / / alcançados( )redefinir prazo

1. SITUAÇÃO DOCUMENTAL 3.SAÚDE 5.PROFISSIONALIZA-ÇÃO 7.FORTALECIMENTO DA CONVIVÊNCIA 8. PARTICIPAÇÃO POLÍTICA 10. PREPARAÇÃO PARA
2.SITUAÇÃO PROCESSOAL 4.EDUCAÇÃO 6.ARTE, CULTURA, ESPORTE E LAZER FAMILAR E COMUNITÁRIA 9. ESPIRITUALIDADE DESLIGAMENTO
III - AREA SOCIAL (PSICOSSOCIAL)

NOME: PARENTESCO OU TIPO IDADE TRABALHA? QUAL TIPO ESCOLARIDADE E BENEFÍCIO(S)

DE VÍNCULOS DE TRABALHO? RENDA?
1

10

Nota: atribuir numero para identificar a situação.

Referente ao grau de parentesco: 1. Pai; 2. Mãe; 3. Responsável Legal; 4. Avós ; 5. Tios; 6. Filhos; 7. irmãos; 8. Outros
Referente aos benefícios: 1. Bolsa Família ; 2. BPC; 3. Aposentadoria; 4. Pensão
Referente à escolaridade: 1. Analfabeto; 2. Ensino fundamental incompleto; 3. Ensino fundamental completo; 4. Ensino médio incompleto; Ensino
médio completo; 5. Ensino Superior; 6. Especialização, mestrado ou doutorado.