PREFEITURA MUNICIPAL DE PATOS

SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS PARA

CRIANÇAS, ADOLESCENTES, ADULTOS E IDOSOS
CENTRO DE REFERÊNCIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL – CRAS
ENCAMINHAMENTO PAIF
Nome: Apelido:
NIS: Data de Nasc: Idade: Naturalidade:

CPF : Orgão Emissor: UF: Cartão do SUS:

PB
Raça/Cor: Sexo: M ( ) F ( ) Telefone:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade:Patos UF:

EM CASO DE URGÊNCIA PROCURAR:

Nome: Telefone:
Endereço: Nº
Ponto de Referência: Parentesco:
Situação escolar atual do usuário: Nome da Escola:
( ) Frequenta a escola ( ) Não frequenta a escola
Nível: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) EJA Ano/Série: Turno: ( ) Mat. ( )Vesp. ( ) Not.
Bolsa Família: ( ) Sim ( )Não Prioritário: ( ) Sim ( ) Não
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome DN Parentesco Profissão Escolaridade

DADOS DOS GRUPOS DO SCVF

Grupo Turno Faixa Etária Oficinas
( ) Manhã
( ) Tarde

RENOVAÇÃO
Data Escola Série Responsável

Tipo de documento: Nº: Data: / /20

Instância Demandante: ( ) Ministério Público ( ) Poder Judiciário ( ) Defensoria Pública

( ) CREAS/AEPETI ( ) Conselho Tutelar ( ) Casa do Acolhimento

Outro. Qual:_______________________________________________

SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE E/OU RISCO QUE MOTIVARAM O INGRESSO:

Mendicância
Tráfico de substâncias psicoativas Seleção e beneficiamento de materiais recicláveis
Exploração Sexual Em situação de isolamento
Vulnerabilidade que diz respeito ás Transporte de pessoas ou animais de pequeno porte
pessoas com deficiência (carroça)
Violência Psicológica Violência física
 PREFEITURA MUNICIPAL DE PATOS
SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS PARA
CRIANÇAS, ADOLESCENTES, ADULTOS E IDOSOS
CENTRO DE REFERÊNCIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL – CRAS
Outros: Negligência
Trabalho Infantil ( )Sim ( ) Não
Feiras e Mercados públicos Limpeza em Semáforos
Comércio informal Trabalho Rural
Outros (Citar):
Breve histórico da situação:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DIMENSÃO SAÚDE NA FAMÍLIA
Diabetes Complicações Cardíacas
Hipertensão Doença de Alzheimer
Depressão Outras
USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADA (USUÁRIO):
SIM NÃO
QUAL?
Serviços da Assistência Social pelos quais a família está sendo acompanhada:
( ) PAIF ( ) PAEFI ( )MSE

Benefícios que a família recebe: ( ) PBF ( ) BPC ( ) PETI

Acordo firmado no ingresso do

SCVF:____________________________________________________
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Patos-PB de de 2023

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Técnico CRAS Funcionário Responsável pelo Preenchimento
Conselho Profissional Nº

Autorizo a participação da criança/adolescente sob minha responsabilidade nas atividades do

Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos para crianças, adolescentes de 0 a 18 anos.

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Responsável Legal