FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA – CAMPUS DE PRESIDENTE PRUDENTE

PROCESSO SELETIVO – 2023

AUXÍLIOS DE PERMANÊNCIA ESTUDANTIL

Período de Inscrição: de 14/11/2022 a 06/01/2023

Enviar o formulário preenchido e documentação comprobatória pelo formulário online disponível no link
https://forms.gle/zn2PQUDGbtBhEKaD6

Mês de Referência (para apresentação dos comprovantes de Renda e Despesas):

OUTUBRO/2022

FICHA DE INSCRIÇÃO

Instruções
 Ler a Ficha antes de iniciar o preenchimento, bem como o Edital de Inscrição;
 Preencher no editor de texto (digitado) ou com caneta esferográfica, com letra de forma, legível e sem rasuras;
 Assinar – (Aluno e Pai/Mãe ou Responsável) - no final da ficha de inscrição. Fichas sem assinatura não terão
validade;
 Toda a documentação necessária refere-se à situação socioeconômica do candidato e de todos os membros da
família;
 As informações prestadas e a documentação apresentada poderão ser averiguadas pela Comissão de Seleção
da Unidade, inclusive as Declarações de Independência que deverão ser fornecidas apenas por indicação de
assistente social, após análise socioeconômica;
 Será efetuada, se necessário, visita domiciliar por Assistente Social da Unesp ou da Prefeitura do Município
onde você reside;
 Responda o formulário com clareza, pois o seu preenchimento adequado facilitará a análise no processo de
seleção. Se houver dúvida quanto ao preenchimento e à documentação a serem apresentados, procure um dos
responsáveis pelo processo de seleção;
 Observe o MÊS DE REFERÊNCIA que será definido para apresentação dos respectivos comprovantes de
Renda e Despesas;
 Leia atentamente o formulário antes de preenchê-lo;
 Observe o prazo de entrega do pedido, pois não será aceito fora do período estabelecido.

- É de total responsabilidade do candidato o preenchimento do formulário. Lembramos que a insuficiência de dados,

informações ou documentação poderá comprometer sua classificação ou poderá ocorrer sua desclassificação do
processo seletivo.

- Caso tenha conhecimento de omissão ou falsidade de informações de candidatos, em relação ao processo seletivo,
denuncie formalmente para a Comissão de Seleção ou Vice-Direção da Unidade, pois você poderá ser prejudicado.

1
 FOTO

FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA – CAMPUS DE

PRESIDENTE PRUDENTE

Edital do Processo Seletivo Solicitação emergencial (posterior ao processo)

Assinalar o(s) Auxílio(s) pretendido(s) - (Numere por ordem de prioridade)

Moradia Estudantil Auxílio Socioeconômico Auxílio Aluguel

Você foi contemplado em 2022 com auxílios de permanência estudantil? ( ) Não ( ) Sim (especifique qual ou quais auxílios de
permanência recebeu: ____________________________________________________________________________________)

1- Dados do Estudante
Nome: Apelido: (opcional)

Nome Social: Gênero

No SISGRAD assinalou ser Pessoa com Deficiência: Raça/Etnia:

( ) SIM ( ) NÃO
Nº de Matrícula- RA Curso: Período:

Ano de Ingresso na Unesp: Data da Matrícula: Forma de ingresso:

SRVEBP ( ) SRVEBP/PPI ( ) Sistema Universal ( )
Data de Nascimento: Idade: Local Nascimento: Estado:

Estado Civil: R.G.: C.P.F.:

Endereço na cidade Unesp: Nº: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: C.E.P.:

Telefone:( ) E-mail:

 Endereço da Prefeitura Municipal da cidade de origem

Endereço Rua/Av. Nº: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: C.E.P.

Telefone: ( ) E-mail:

 Dados da Família
Pai: Mãe:

Endereço (pais ou responsáveis): Nº: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: C.E.P.

2
Telefone: Fixo ( ) Cel: ( )

Distância em Km do município onde reside sua família até a Unesp segundo o site km
http://distanciacidades.com/ ou por meio do cálculo de distancias do Google Maps
http://cbsa.com.br/tools/calcular-distancia-entre-cidades-mapas-e-rotas.htm

 Ausência de Pai e/ou Mãe por motivo de:

( ) Falecimento ( ) Separação ( ) Outros (especificar): _______________________________

 No caso de separação e/ou ausência dos pais:

a) A mãe recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: _____________
b) Os filhos recebem pensão? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos
valores mensais (anexar comprovantes).
Nome: __________________________________ Valor Mensal: R$_____________
Nome:___________________________________ Valor Mensal: R$____________
OBS:_____________________________________________________________________________

2. SITUAÇÃO ESCOLAR
2.1. ATUAL:
Curso:______________________________________________________________________
Ano:___________ Período: ( )Matutino ( )Vespertino ( )Noturno ( ) Integral
-Duração do Curso: ____ anos Ano em que iniciou:____________
-Nº de semestres concluídos:_________ Ano previsto para a conclusão do curso:_______
NOTA: O Histórico Escolar deverá ser anexado à documentação (retirado na .....)

2.2. ANTERIOR:

Especificar os nomes das escolas em que estudou:

Ensino Médio:__________________________________________________________________
( ) Público ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por__________________
Curso Pré-Vestibular: ____________________________________________________________
( ) Comunitário ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por_________________
Curso de Graduação concluído? Não ( ) Sim ( ) Qual:___________________________
( ) Público ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por_________________
NOTA: Caso os cursos acima tenham sido custeados através de Bolsas de Estudos, anexar comprovantes.
2.3. BOLSAS OU AUXÍLIOS OBTIDOS PELA UNESP OU OUTRAS INSTITUIÇÕES (em vigência e anteriores):
PIBIC, PIBID, Núcleo de Ensino, Extensão, PET, Auxílio Socioeconômico, Auxílio Aluguel, etc.

Órgão Concedente Modalidade de bolsa Nome do Orientador Período de concessão Último valor mensal
ou Auxílio

3
 3. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO
3.1. HABITACIONAL - Tipo de Moradia Atual:

( ) Com a família ( ) Com parentes ( ) Pensão ( ) Moradia UNESP ( ) Sozinho

( ) República Nº de moradores_______ Custo do aluguel para o candidato R$____________
( ) Durante a pandemia se manteve com seus pais/família ( ) Durante a pandemia permaneceu na cidade do Campus
Outros ( ) Especificar:__________________________________________________________

3.2. FONTES DE REMUNERAÇÃO (Observar o Mês de Referência fixado)

a) Trabalhava antes de ingressar na Unesp? ( ) Sim ( ) Não

b) Como você se mantém ou pretende se manter na Universidade?

c) Qual o valor que sua família disponibilizará para sua permanência na Universidade?

d) Trabalha atualmente? ( ) Não ( ) Sim - Qual ocupação:______________________-_________________

VALOR MENSAL
e) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO:

f) Pensão Alimentícia:

g) “Bicos” - especificar também a atividade que exerce:

h) Valor recebido da família e/ou responsável

i) Poupança/Aplicações:

j) Outros - especificar:

TOTAL

Especificar os nomes e grau de parentesco das pessoas que colaboram com a sua manutenção no curso:
_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

3.3. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO: Este item refere-se às despesas individuais do aluno para se manter nos
estudos, independente do seu estado civil. No caso de aluno ingressante, informar a previsão de despesas.
TIPO DE DESPESA Discriminar suas despesas Valor mensal, referente à sua parte
(observar o mês de referência) nas despesas.
a) Habitação (*) Ex: aluguel, condomínio, etc.

b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, restaurante

universitário, etc.
c) Transporte p/ a Escola - Especificar o meio Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta.
utilizado
d) Combustível

e) Água, Energia Elétrica, gás, etc. (*)

f) Telefone (*)

g) Empregada Doméstica e/ou Faxineira

h) Outros - especificar Exemplos: livros, xerox, cursos, farmácia, etc.

4
(*) Anexar comprovantes TOTAL

5
 4 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA

4.1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR -

Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil.
Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, que residam no mesmo domicílio, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar.
* OBS: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar. (Observar o Mês de Referência fixado)
NOME GRAU DE DATA ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO DESEMPRE- Renda Bruta Renda Líquida
(somente o 1º
nome)
PARENTESCO NASCIMENTO
GADO *
Sim Não

T O T A L R$

Membros na família cursando Ensino Superior? ( ) Sim ( ) Não

Nome Pública ou Privada (Valor mensalidade) Cidade Curso Ano de Ingresso

6
4.2. SITUAÇÃO HABITACIONAL

4.2.1. Residência familiar:

a) Sua família reside em casa:
( ) Própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Cedida ( ) Terreno irregular/ Ocupação
b) Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$_________________
c) Se a casa for cedida, informar por quem?________________Motivo: _____________________

d) Como é a casa onde sua família reside? Área construída (m2):________

nº de quartos: ______ nº de salas: ____ nº de banheiros:______ cozinha: _____
Tem abrigo para carro? ______ quantos?______ outros cômodos, quais? __________________

4.3. BENS
4.3.1. Quais os bens que sua família possui? QUANTIFIQUE-OS.

a) Veículos ___________ Marca/modelo:__________________ano:___________

Marca/modelo:__________________ano:___________

b) Moto ____________ Marca/modelo:_______________ano:___________

c) Terreno _______ área (m2):___________ Localização:______________________________________

d) Imóvel: ( ) uso residencial ( ) para aluguel __________________________________________

e) Chácara: ______ área (m2):__________ Localização: _____________________________________

f) Sítio: _______ hectares:__________ Localização: ______________________________________

g) Consórcios: Especificar abaixo o bem adquirido, valor da prestação e quando termina:

- Imóveis (casas, terrenos, etc.)_______________________________________________________
- Veículos (carros, motos, etc.)_________________________________________________________

Obs:______________________________________________________________________________

4.4. OUTRAS FONTES DE RENDA

A família possui outras fontes de renda? ( ) Sim ( ) Não

Exemplo: trabalhos eventuais, “bicos”, aluguel de imóveis ou outros.
Especificar: __________________________________________ Valor Mensal: R$_________________
(anexar comprovante ou declaração)
4.5. SITUAÇÃO DE SAÚDE

Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ( )Sim ( )Não

Quem está em tratamento? _______________ Qual o problema de saúde?_____________________
De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento/medicamentos? R$ ______________
(anexar comprovantes das despesas e Atestado Médico)
 4.6. DESPESAS DA FAMÍLIA (observar mês referência determinado para apresentação documentos))
ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA

DISCRIMINAR OU SUBLINHAR AS DESPESAS

TIPO DE DESPESA VALOR MENSAL
DA FAMÍLIA
a) Habitação (*) Ex.: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc.

b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira, etc.

c) Transporte Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc.

d) Combustível
e) Instrução (irmãos e outros) Ex.(*): mensalidade, material escolar, cursos,
transporte, alimentação, moradia, etc.

f) DESPESA DA FAMÍLIA COM Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte,

A MANUTENÇÃO DO FILHO, alimentação, (*) moradia, etc.
ALUNO DA UNESP
g) Saúde Exemplos: consultas, farmácia, transporte, (*)Plano de
Saúde (se o Plano de Saúde constar no holerith, utilizar
o item “P”) e outros
i) Impostos (*)

j) Água, Luz (*)

k) Telefone (*)

l) Empregada Doméstica e/ou

Faxineira (*)

m) Consórcio(s) (*)

n) Outros - a especificar (*)

o) DESCONTOS EM Exemplos: Exemplos.: INSS, IAMSPE, IPESP, Imposto

HOLLERITH OBRIGATÓRIOS
POR LEI DOS MEMBROS DA
FAMÍLIA
p) OUTROS DESCONTOS EM
HOLLERITH DOS MEMBROS
DA FAMÍLIA
(*) anexar comprovantes
de Renda, Contribuições: Confederativa, Sindical e
Assistencial e.outros
Exemplos: Convênio Médico/ Desconto Adiantamento/
Adiantamento Quinzenal/ Associações (Servidores,
Públicos, Convênio Odontológico, etc
Ticket Refeição/ Alimentação/ Contribuição Plano
Seguridade Social/ Contribuição complementação
Aposentadoria/ Mensalidade Sindicato/ Contribuição
(CABESP, CASSI, ECONOMUS, etc.)/ Associação
Seguro Mútuo - Pecúlio Invalidez/ Seguro de Vida/
Auxílio Transporte/ Desconto Crédito
Pessoal/Empréstimo/ Supermercado/ Convênios/ Outros
Total: R$

8
 Utilize o espaço abaixo para esclarecer os motivos e necessidades que o levaram a solicitar os Auxílios
de Permanência Estudantil: Moradia Estudantil, Auxílio Socioeconômico e/ou Auxílio Aluguel. Ou mesmo
fazer as observações que considere importante.

Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e desde já

autorizo a verificação dos dados.
A Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do
processo. Estelionato Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo
alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro
meio fraudulento Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa. - Falsidade Ideológica:
Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser descrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena: reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a
três anos, e multa, se o documento é particular.

Local, ______/______/_________.

________________________________ ___________________________________
1) Assinatura do(a) aluno(a) 2) Assinatura do Pai ou Responsável *

RG:____________________________ RG:______________________________

* OBS: Obrigatória assinatura dos pais e/ou responsáveis