União Brasileira dos Estudantes

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FICHA DE FILIAÇÃO

Dados do Associado:

Nome completo do Associado/Estudante:

Nome do Responsável:

Endereço:

Cidade: UF: CEP: Telefone:

Celular: Sexo: Data de nasc.: Associado/Estudante: ______________/____________/____________

E-mail: CPF Associado/Estudante:

Dados do Estabelecimento de Ensino:

Nome Completo da Escola / Instituição: __________________________________________________________________

_______________________________________________Série: __________ Turma: __________ Turno:____________

Ensino Infantil Ensino Fundamental Ensino Médio Universitário/ Curso: _________________________

Data de Filiação: _______ / ___________ / ____________

Assinatura do Estudante ou Responsável.
Declaro para todos os fins a veracidade das informações fornecidas, ciente da responsabilidade civil e
criminal e em tempo declaro estar ciente da taxa de filiação a ser cobrada juntamente com o plano de saúde.

TAXA DE FILIAÇÃO ANUAL: R$ 68,40 - ( R$ 5,70 mensais )

Para os filiados que a partir de 01/02/2019, aderirem aos Contatos e Informações:
planos de saúde disponíveis, fica certo que a
taxa de Filiação será cobrada de forma parcelada Email: ube2014@gmail.com
mensalmente (1/12 avos) no próprio boleto emitido Website: www.ubebrasil.com
pela Administradora de Benefícios.
Fones: 061 3352-0822 - DF

Endereço Sede: C 09 Lote 03 Sala 204 Edf. José Mendes II - Taguatinga DF Fone: 3352-0822