Registrado Intranet

(uso do Assistente Social)

SOCIEDADE CAMPINEIRA DE EDUCAÇÃO E INSTRUÇÃO
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
NÚCLEO DE ATENÇÃO SOLIDÁRIA

FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA PARA ALUNO / CANDIDATO

É obrigatório o preenchimento de todos os itens, com letra legível.

Dúvidas, esclarecer em atendimento

1- DADOS DO ALUNO/CANDIDATO

CURSO: TURNO: RA:

Nome completo:______________________________________________________idade: ________ Sexo: ( )F ( )M

Data de Nascimento:____/___/____ nº RG:______________________ nº CPF:______________________________

Estado Civil:( )solteiro(a) ( )casado(a) ( )União Estável ( )Viúvo(a) ( )Divorciado(a) ( ) Outra: Qual_______________

Email: ______________________________________ Possui deficiência: ( )Não ( )Sim / Qual ___________________

Endereço do Grupo Famíliar:

Rua/Av: ____________________________________________________nº _______ (Bloco, Apto, Condomínio,etc):

_____________________ Bairro: __________________ Cidade:_____________________ CEP: __________-______

Nº telefone resid. ( ) ______________________ nº telefone celular ( )__________________ / __________________

Ponto de referência: (OBRIGATÓRIO) Informar tbem: Se a rua for conhecida por nº / Zona Rural / Região / Outras

_________________________________________________________________________________________________

Endereço em Campinas ou Região (caso o aluno/candidato resida em pensionato, república ou com

parentes/amigos. Caso não resida, NÃO PREENCHER):

Rua/Av: ____________________________________________________nº _______ (Bloco, Apto, Condomínio,etc):

_____________________ Bairro: __________________ Cidade:_____________________ CEP: __________-______

Nº telefone resid. ( ) ______________________ nº telefone celular ( )__________________ / __________________

Ponto de referência: (OBRIGATÓRIO) Informar tbem: Se a rua for conhecida por nº / Zona Rural / Região / Outras

_________________________________________________________________________________________________

2 - DADOS CURRICULARES DO ALUNO/CANDIDATO

Concluiu Ensino Médio: ( )Escola Pública ( )Escola Particular – Bolsista( )Não ( )Sim ______%

Já cursou Universidade? ( )Não ( )Sim – Concluiu ( )Não ( )Sim – Curso ____________Universidade ____________

Está matriculado(a) em OUTRA Universidade? ( )Não ( )Sim - Curso_______________ Universidade____________

Há OUTRA(s) pessoa(s) de seu Grupo Familiar cursando Universidade? ( )Não ( )Sim – Quantas________________

Curso(s) ________________________ Universidade ( )Pública ( )Particular - Bolsista ( )Não ( )Sim ______________

Você Possui Dependência de Matéria (DP) a cursar, na PUC Campinas? ( )Não ( )Sim – Quantas _______________
1
 3 - INFORMAÇÕES FINANCEIRAS DO ALUNO/CANDIDATO

( ) Empregado Registrado – Função/Cargo: __________________________________________________________ Desde ______/______/_______

Empresa: ______________________________nº telefone__________________ OU ( ) Trabalho informal – Qual _________________________OU

( ) Estagiário OU ( ) desempregado desde _____/_____/______ Possui alguma OUTRA Renda? ( )Não ( )Sim – Qual _______________________

Valor R$_______________________- Soma da(s) Renda(s) Mensal R$__________________________

Sua condição de moradia: ( )com Grupo Familiar ( )parentes ( )republica/pensionato ( ) Outra ________________________________________

4 – INFORMAÇÕES DO GRUPO FAMILIAR

Relacionar no quadro abaixo as informações das pessoas de seu grupo familiar: pais, irmãos solteiros, irmãos casados que residam com o
grupo, cônjuges, filhos, cunhados(as), sobrinhos(as), outras (N
NÃO INCLUIR informações do aluno/candidato)

Nº NOME COMPLETO PARENTESCO EST.CIVIL DATA DE NASC. ESCOLARIDADE

01
02
03
04
05
06
07

5 – RENDA DO GRUPO FAMILIAR

Relacionar de acordo com o número acima

Nº FUNÇÃO/OCUPAÇÃO ONDE TRABALHA RENDA BRUTA R$

01
02
03
04
05
06
07
OUTRAS RENDAS RECEBIDAS (ALUGUEL, PENSÕES, AJUDA FINANCEIRA, BENEFÍCIO SOCIAL, ETC) R$

SOMA DAS RENDAS BRUTA DO GRUPO FAMILIAR E OUTRAS RENDAS R$

RENDA BRUTA DO ALUNO/CANDIDATO R$
TOTAL DA RENDA BRUTA R$
NÚMERO DE PESSOAS NO GRUPO FAMILIAR
TOTAL DA RENDA PER CAPITA (por pessoa) R$

6 - PATRIMÔNIO DO GRUPO FAMILIAR

IMÓVEL DE MORADIA DO GRUPO FAMILIAR:

( )Próprio ( )Alugado – Valor do aluguel R$_____________________ ( ) Cedido por:____________________________ Desde: _______________

BENS PRÓPRIOS: (INCLUIR MORADIA)

(IMÓVEIS/TERRENOS/SÍTIO/CHACARA/EMPRESA/VALORES VALOR SE FINANCIADO, VALOR DA
DE POUPANÇA E OU APLICAÇÕES) PARCELA

VEÍCULOS:
Marca/Modelo / Ano de Fabricação VALOR DA TABELA FIPE SE FINANCIADO, VALOR DA PARCELA

TOTAL DE VALORES DOS BENS R$ SOMA DOS VALORES DE PARC. DE R$

PRÓPRIOS + VEICULOS FINANCIAMENTO

2
AGRAVANTES:
Há caso de doença crônica na família? ( )Não ( )Sim – Quem ___________________ Qual Doença:___________________________
(Doenças pulmonares, renais, câncer, sanguineas, AIDS, neurológicas, cardíacas, outras)

Há pessoa com deficiência na família? ( )Não ( )Sim – Quem ______________ ______Qual Doença:__________________________
(Deficiência física, mental, sensorial (auditiva, visão), múltiplas, outras)

DESPESAS DO GRUPO FAMILIAR E ALUNO/CANDIDATO:

DESPESAS VALOR
ÁGUA/ LUZ/ TELEFONE/ INTERNET/ IPTU
ALIMENTAÇÃO
TRANSPORTE (COMBUSTÍVEL, ONIBUS, VAN, SEGURO)
ALUGUEL/ CONDOMÍNIO
EDUCAÇÃO/ PLANO DE SAÚDE/ FINANCIAMENTO/ CURSOS
OUTRAS – ESPECIFICAR:

TOTAL

INFORMAÇÕES COMPLEMETARES, SE DESEJAR:

Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiros os dados por mim fornecidos neste formulárioe estou ciente de
que a não veracidade das informações acarretará a anulação de qualquer benefício; registro ainda ciência da
possibilidade do recebimento de Visita Domiciliar de representante institucional com vistas a complementaridade
de dados.

Assinatura do aluno/candidato ou responsável ________________________________________________

Local / Data : Campinas, _____/______/________

PARECER TÉCNICO DO ASSISTENTE SOCIAL:

Assinatura do Assistente Social : __________________________________

(carimbo com nº CRESS)

Local / Data : Campinas, _____/______/________