FICHA DE ATENDIMENTO A CLIENTE PREVIDENCIÁRIO

Destinado à avaliaçã o, nã o dispensa assinatura de contrato e procuraçã o

Nome: ________________________________________________ RG:
__________________________________________________ CPF:
_________________________________________________ Data de Nascimento:
_______________________________________ Idade: _________________________________________________ Nome
da mã e: ___________________________________________ Nome do pai:
____________________________________________ Endereço: ______________________________________________
Telefone: _______________________________________________ E-mail:
________________________________________________
RELAÇÕES DE EMPREGO
01 – Atualmente está trabalhando?
02 – Qual a data do ú ltimo contrato de trabalho (início e término)?
03 – Por qual motivo deixou de trabalhar?
04 – Qual profissã o?
05 – Descreva as funçõ es?
06 – Requereu algum auxílio no INSS?
07 – Foi deferido?
08 – Se sim, até quando recebeu ou receberá ?
09 – Se nã o, quando e qual o motivo do indeferimento?
10 – Se nã o, entrou com algum pedido na justiça?
11 – Sente-se capacitado para retornar ao trabalho?
DOCUMENTOS: Comprovante de endereço, RG, CPF e CTPS, carta do INSS, CNIS.
HISTÓRICO DE TRABALHO EM CONDIÇÕES ESPECIAIS:
01 – Já trabalho submetido a qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou.
Do lado escreva o nome da empresa que você estava em contato com este agente.
( ) Muito ruído
( ) Muito calor
( ) Muito frio
( ) Eletricidade
( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas, combustível)
( ) Trabalho em altura
( ) Com porte de arma de fogo
( ) Agentes bioló gicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo, etc.)
02 – Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial?
03 – Se sim, qual o nome do colega?
04 – Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria Especial?
05 – Se sim, qual o nome deste colega?
06 - Você já teve alguma doença por causa do trabalho? Qual? Descrever como ocorreu.
DOCUMENTOS: PPP, LTCAT, Laudos Técnicos realizados na empresa, Laudos médicos
comprovando a relaçã o da doença com o trabalho, Comunicado de Acidente de Trabalho –
CAT.
HISTÓRICO DE CONTRIBUINTE INDIVIDUAL/ FACULTATIVO/ OUTROS
01 – Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando, onde e como?
02 – Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autô nomo ou facultativo)?
03 – Possui os comprovantes de pagamento?
04 – Você já prestou serviço militar? Quando (período)? De ____/____/____ até ____/____/____
05 – Você já estudou em escola técnica federal (Sú m. 96 TCU)? Quando (período)? De
____/____/____ até ____/____/____
DOCUMENTOS: Guias e comprovantes de pagamento previdenciá rio; Certificado de
reservista; Certificado de Escola Técnica.
DOENÇA
01 – Possui alguma doença que o impossibilita de trabalhar?
02 – Se sim, qual?
03 – Quais os sintomas?
04 – Está fazendo tratamento?
05 – Onde?
06 – Como é o tratamento?
07 – Utiliza medicamentos?
08 – Qual gasto médio com medicamentos?
09 – Quais remédios utiliza?
10 – Necessita de ajuda de outra pessoa para atividades do dia a dia?
11 – Se sim, quem lhe ajuda (dizer o nome e parentesco)?
12 – Possui alguma das seguintes doenças?
( ) tuberculose ativa, () hanseníase, () alienaçã o mental, () esclerose mú ltipla, ()
hepatopatia grave, () neoplasia maligna, () cegueira, () paralisia irreversível e
incapacitante, () cardiopatia grave, () doença de Parkinson, () espondiloartrose
anquilosante, () nefropatia grave, () estado avançado da doença de Paget (osteíte
deformante), () síndrome da deficiência imunoló gica adquirida (aids) ou () contaminaçã o
por radiaçã o.
DOCUMENTOS: Laudos médicos, atestados, receituá rios, prontuá rio médico e bula.
FAMÍLIA E MORADIA
01 – Mora com quantas pessoas?
02 – Informar nome, idade, grau de parentesco, profissã o e salá rio destas pessoas?
Nome
Idade
Parentesco
Profissã o
Salá rio R$
03 – A família possui casa pró pria ou paga aluguel?
04 – Se pagar aluguel, qual valor?
05 – Descreva sua casa e os objetos que possui nela:
06 – Possui carro ou moto e qual marca e modelo?
07 – Em que cidade você mora?
08 – Qual a populaçã o aproximada?
DOCUMENTOS: Comprovante de endereço, RG, CPF e CTPS dos parentes.
ZONA RURAL
01 – Mora na zona rural?
02 – Desde quanto tempo?
03 – Já morou na zona rural?
04 – Qual período? De ____/____/____ até ____/____/____
05 – Onde era e de quem era a propriedade?
06 – Qual o tamanho das terras?
07 – Quantas pessoas da família trabalhavam lá ?
08 – Tinha empregados? Quantos?
09 – O que produz (ia) no campo?
10 – Qual maquiná rio usado?
12 – Cria (va) alguma animal? Qual?
11 – O que produz (ia) é (era) consumido ou vendido?
12 – Você e/ou alguém da família participa (va) de cooperativa rural?
DOCUMENTOS: Comprovante de enderenço, carteira de sindicato e associaçã o rural,
autorizaçã o de desmate e/ou de queimada, nota de compra de produtos agrícolas,
declaraçã o de ITR, certidã o de nascimento, certidã o de nascimento dos filhos, certidã o de
casamento, documentos de igreja, etc.
Assumo total responsabilidade pelos dados e informaçõ es aqui prestados.
Data: ___/___/______ Local: _______________________________
Assinatura: _____________________________________________