CADASTRO DE CLIENTE

DATA 13/08/2020

NOME:SONIA APARECIDA GUIRALDELLI

Serviço Pretendido: Aposentadoria por invalidez

Proposta inicial de honorários: 20% + 2.000,00 para

acompanhamento administrativo e judicial.

NIT/PIS_________________Nº de
Benefício_______________

Mãe______________________

Estado Civil____________Data
Nasc.:___/___/_____Idade:_____

Profissão: ZELADORA

RG__________UF____CPF_______________

CTPS Nº__________________Série nº______________

Endereço:______________nº________Bairro_________Cidad
e_____CEP_______-____

Telefone_________________________Celular____________
____
E-mail: _______________

OBSERVAÇÕES:

Retorno___/___/___ Hora________ Valor______ Pago () Sim

() Não

MEU INSS
1ª – Recebeu algum Benefício do INSS nos últimos 5 anos? ()
Sim – Qual? Auxílio doença () Não
2ª – Pagou Carnê do INSS nos últimos 5 Anos? () NÃO–
Valor: R$__________ () Não
3ª – Perdeu alguma CTPS? () Sim () Não
4ª – Qual valor do último salário ou contribuição?
_______________
 ENTREVISTA
Problemas de Saúde: Sim (X) Quais? Crises epiléticas há
mais de 20 anos e depressão (à definir o grau por laudo),
dificultando a atividade de trabalho, inclusive, por riscos à
saúde em razão da epilepsia.

Composição/Renda Familiar:

1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais (ações

trabalhistas e previdenciárias)
Já teve alguma ação trabalhista com pedido de
insalubridade ou periculosidade? A ação já chegou ao
fim? Houve acordo?
1.1 Você está trabalhando no momento?
(x) Sim

() Não

1.2 Você recebe algum desses benefícios?

( ) Aposentadoria por _______________

( ) Pensão por Morte

(x) Auxílio Doença

( ) Seguro-desemprego

( ) Amparo Assistencial

( ) Não recebo nenhum

1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?

( ) Aposentadoria

( ) Pensão por Morte

(x) Auxílio Doença

( ) Amparo Assistencial

( ) Nunca pedi estes benefícios

Data de Entrada do Requerimento: ____________

1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o

INSS?

( ) Aposentadoria

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

( ) Amparo Assistencial

( ) Outro. Qual? _____________

( ) Nunca entrei com processo contra o INSS

2 – Histórico de trabalho Especial

2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você
trabalha ou já trabalhou. Acima da linha, escreva o nome da
empresa em que você estava em contato com este agente.

( ) Muito ruído _________________

( ) Muito calor _________________

( ) Muito frio _________________

( ) Eletricidade _________________
( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza,
tintas, combustível)_________________________

( ) Trabalho em altura _________________

( ) Com porte de arma de fogo _________________

( ) Agentes biológicos (como pessoas, animais doentes,

contato com sangue, lixo, etc.) _________________

2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que

você e conseguiu uma Aposentadoria Especial?

( ) Sim. Qual o nome deste colega? __________________

( ) Não

2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo

de Aposentadoria Especial?

( ) Sim. Qual o nome deste colega?

( ) Não

2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho?

( ) Sim. Qual?

( ) Não
4 – Histórico de trabalho Contribuinte
individual/Facultativo e outros
4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e
onde?

4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual

(autônomo ou facultativo)? Quando e com o que você
trabalhava?

4.3 Você já cursou ensino técnico profissionalizante antes de

98?

4.4 Você já trabalhou como aprendiz?

4.5 Você já prestou serviço militar? Quando?

5 – Documentos que o cliente trouxe

Assinale os documentos que você trouxe:
☐ RG
☐ CPF
☐ Comprovante de residência
☐ Cópia do processo administrativo
☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
☐ PPP. De quais empresas?
☐ LTCAT. De quais empresas?
☐ Certificado de reservista
☐ Documentos rurais. Quais?
☐ Outros. Quais?
6 – Documentos que você ainda deve trazer
☐ RG
☐ CPF
☐ Comprovante de residência
☐ Cópia do processo administrativo
☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
☐ PPP. De quais empresas?
☐ LTACT. De quais empresas?
☐ Certificado de reservista
☐ Documentos rurais. Quais?
☐ Outros. Quais?

Eu, NOME DO CLIENTE, declaro que as informações deste

formulário são verdadeiras.

CIDADE, 25 de junho de 2018.

Nome do Cliente

Cópia dos processos administrativos de afastamento para

tratamento de saúde;
Laudo, tanto do médico psiquiatra quanto do neurologista,
descritivo das patologias e se estas estão associadas ou não,
se impactam uma no tratamento da outra, tanto como se tais,
ou os remédios prescritos para o tratamento, impactam a
capacidade de trabalhar total ou parcialmente, transitória ou
definitivamente. Quanto informativos, melhor.

Cópias ou originais de laudos, receituários, prontuários e tudo

quanto relacionado ao estado de saúde, desde a origem até a
presente data, separados por data do mais antigo para os
mais recentes.