FICHA DE ATENDIMENTO A CLIENTE PREVIDENCIÁRIO

DADOS DO CLIENTE

Nome do segurado:______________________________________________
Nome do dependente (se for o caso):
_______________________________________________________________
Endereço completo:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissão: _________________________Data de Nascimento: ____________ Grau de
escolaridade: _____________________Telefone: ________________ E-mail:
_________________________________________________________
Estado civil: ____________________
NIT:____________________________________
NIT: __________________________________(observar se há mais de um NIT).
Nome da mãe:
_______________________________________________________________
RG: ____________________________ CPF: __________________________

CTPS*: ________________________Série:____________________________
CTPS*: ________________________Série:____________________________
CTPS*: ________________________Série: ____________________________
* (tirar cópia de todas as páginas que tenham algo escrito)

NB (Número do Benefício): _____________________________________________

NB (Número do Benefício): _____________________________________________
NB (Número do Benefício): _____________________________________________

CADSENHA (Senha para acesso ao portal MEU INSS): _____________________.

ENTREVISTA
1 ) HISTÓRICO DE PEDIDOS ADMINISTRATIVOS E JUDICIAIS

1.1 Você está trabalhando no momento

( ) Sim ( ) Não

1.2 Você recebe algum desses benefícios?

( ) Aposentadoria
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Não recebo nenhum

1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?

( ) Aposentadoria
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Nunca pedi estes benefícios

1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS?

( ) Aposentadoria
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Nunca entrei com processo contra o INSS

2) TRABALHO RURAL

Exerceu atividade rural? ( ) SIM ( ) NÃO

2.1 Quando você trabalhou no meio rural?

2.2 Onde era a propriedade rural?

2.3 De quem era a propriedade rural?

2.4- Como era realizado esse trabalho?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2.5 Quantas pessoas da sua família trabalhavam nesta propriedade rural?

________________

2.6 Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio ou
criação de animais?

2.7 O que era plantado e criado na propriedade rural?

2.8 Quantos empregados tinha na propriedade rural?_______________________

2.9 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural?

2.10 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual?

2.11 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem?

2.12 Você já tem testemunhas que não são seus parentes para comprovar o período
rural? Qual o nome delas?

2.13 Alguém da sua família possui algum rendimento/trabalho? Quem? Qual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3) TRABALHO INSALUBRE

Já trabalhou em atividade especiais (insalubres)? ( ) SIM ( ) NÃO

3.1- Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou. Do
lado escreva o nome da empresa que você estava em contato com este agente.
( ) Muito ruído
( ) Muito calor
( ) Muito frio
( ) Eletricidade
( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas, combustível)
( ) Trabalho em altura
( ) Com porte de arma de fogo
( ) Agentes biológicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo, etc.)

3.2- Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega?__________________________________
( ) Não

3.3- Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria

Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega?___________________________________
( ) Não

3.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho?

( ) Sim. Qual?____________________________________________________
( ) Não

Descrições Adicionais:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________

4) HISTÓRICO DE TRABALHO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL/ FACULTATIVO

E OUTROS

4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde?

4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autônomo ou facultativo)?
Quando e com o que você trabalhava?

4.3 Você já prestou serviço militar? Quando?

4.4 Estudou em escola técnica (SENAI/SENAC) como aluno-aprendiz? (pegar certidão

em caso positivo) ( ) SIM ( ) NÃO

4.5 Já foi ministro de confissão religiosa (seminarista)? ( ) SIM ( ) NÃO

4.6 Já entrou com ação trabalhista contra empresa? ( ) SIM ( ) NÃO

Descreva:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________

4.7 Já foi pescador artesanal? ( ) SIM ( ) NÃO

DOCUMENTOS QUE O CLIENTE TROUXE

RG

CPF

Comprovante de residência

Cópia do processo administrativo

 CNIS (cadastro nacional de informações sociais)

PPP. De quais empresas?

LTACT. De quais empresas?

Certificado de reservista

Documentos rurais. Quais?

Outros.

Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________

REQUERER DOCUMENTOS

( ) Documentos pessoais (RG e CPF)

( ) Comprovante de residência recente (últimos 30 dias)
( ) Requerimento administrativo / negativa do INSS
( ) Processo Administrativo - PA
( ) CTC – Certidão de tempo de contribuição (caso tenha trabalhado no serviço
público)
( ) PPP / Laudo Técnico De Atividades Especiais (em caso de insalubridade)
( ) Certidão de trabalho como aluno aprendiz em escola técnica
( ) Provas de atividade de seminarista ou similar
( ) Certificado de reservista (para provar serviço militar obrigatório)
( ) Documentos médicos (exames, laudos, receituários) (em caso de benefício por
incapacidade)
( ) Provas de trabalho rural (em caso de haver tempo rural). Exemplos de documentos
para comprovação de trabalho rural (os documentos podem ser próprios ou do pai ou
marido – arrimo de família):
( ) Documentos de posse ou propriedade de terra;
( ) Certidão de casamento;
( ) Certidão de nascimento (própria, dos filhos, dos irmãos);
( ) Diploma / cadastro / livro de presença de escola rural;
( ) Certidão eleitoral;
( ) Certificado de reservista ou de dispensa da incorporação, etc.
Ver Art. 54 da IN 77/2015
( ) Provas de trabalho urbano
( ) Ficha de registro de empregado
( ) Folha de pagamento / holerites
( ) Extrato de FGTS
( ) Termo de rescisão contratual
Ver art. 10 da IN 77/2015
( ) Provas de união estável – ver art. 135 da IN 77/2015
( ) Provas de dependência econômica. Obs.: ajuda pontual não gera direito. Exemplos
de documentos para comprovação de dependência econômica:
( ) Cartões de lojas (Renner, etc), supermercados (em nome do titular, com
extra para o dependente);
( ) Transferências bancárias constantes;
( ) Pagamentos de cuidadores / asilo;
( ) Pagamento de condomínio;
( ) Pagamento de farmácia, cesta básica;
( ) Convênio funerário;
( ) Dependente morar no imóvel do falecido;
( ) Carteirinha de clube, no qual conste como dependente do titular;
( ) Conta em mercado (caderneta), etc.
Ver art. 135 da IN 77/2015
( ) Certidão de nascimento (em caso de salário-maternidade)
( ) Holerite
( ) CNIS (completo – vínculos e contribuições)
( ) Microfichas de contribuições (contribuições anteriores a 1985 que não aparecem no
CNIS)
Obs.: nas microfichas, às vezes, aparece o número de contribuições feitas por
determinado segurado, mas não aparecem cada uma delas discriminadas. O INSS
costumada considerar apenas as contribuições discriminadas. Caso o número de
contribuições indicadas na microficha sejam maiores que as descriminadas, solicite
que o INSS abra um chamado na Dataprev, para descriminar contribuições indicadas e
não mostrada na microficha.
( ) CADSENHA
( ) Carta de Concessão e Memória de Cálculo
( ) Extrato de pagamentos (valor do último benefício)
( ) HISCRE detalhado / ( ) INFBEN / ( ) CONBAS / ( ) REVSIT / ( ) CONREV
( ) Outros: ______________________________________________________

INDICAÇÃO DE TESTEMUNHAS

1) Nome: _______________________________________________________
RG: _____________________________ CPF: _________________________
Endereço completo:
______________________________________________________________________
________________________________________________________Profissão:______
_____________________ Estado civil: __________________
Telefone: ______________________________________

E-mail: _________________________________________________________

Resumo do que esta testemunha sabe sobre os fatos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________

2) Nome: _______________________________________________________
RG: _____________________________ CPF: _________________________
Endereço completo:
______________________________________________________________________
________________________________________________________Profissão:______
_____________________ Estado civil: __________________
Telefone: ______________________________________
E-mail:_________________________________________________________

Resumo do que esta testemunha sabe sobre os fatos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________

3) Nome: _______________________________________________________
RG: _____________________________ CPF: _________________________
Endereço completo:
______________________________________________________________________
________________________________________________________Profissão:______
_____________________ Estado civil: __________________
Telefone: ______________________________________
E-mail: ________________________________________________________

Resumo do que esta testemunha sabe sobre os fatos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________

CNIS OU CTPS
Último Vínculo Empregatício

Período de vínculo – Admissão: ___/___/______ Demissão: ___/___/______

Foi registrado em carteira? ( ) SIM ( ) NÃO Data do registro:
___/___/______
Função exercida: ___________________________Último salário: R$ ____________
Teve alteração salarial durante o período contratual? ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo de dispensa: ( ) justa causa ( ) sem justa causa ( ) outro motivo
Motivo da demissão (relatar):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Horário contratual de trabalho: ______________________________________
Horário efetivamente cumprido:______________________________________
Dias da semana: _________________________________________________
Tinha intervalo para refeições? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto tempo?_______
Marcava cartão ou assinava livro de ponto? ( ) SIM ( ) NÃO
Registrava no cartão ou no livro os horários corretos? ( ) SIM ( ) NÃO
Se não registrava, explique os motivos:
_______________________________________________________________

QUAIS DIREITOS PRETENDE RECLAMAR?

1) ( ) Concessão de benefício. Tipo:

__________________________________________________
2) ( ) Revisão de benefício. Tipo:
____________________________________________________
3) ( ) Outros. Especifique:
__________________________________________________________
4) ( ) Documentos. Quais?
_________________________________________________________
 OUTRAS INFORMAÇÕES / HISTÓRICO DA LIDE

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELOS DADOS E INFORMAÇÕES AQUI

PRESTADAS.

Data: ___/___/______ Local: ____________________________________

Nome completo por extenso:

______________________________________________________________

Assinatura: _____________________________________________________________