Reclamante: _____________________________________________________

Nacionalidade: () brasileiro () outros ___________________________________________________

Estado Civil: () casado () solteiro () viú vo () divorciado
CTPS nº: _________________ série: __________ Estado: _____PIS
nº:____________________________
RG nº: ____________________________________CPF nº: _________________________
Data de nascimento: _____/______/_______Nome da mã e: _____________________
Endereço____________________________________________________________________________________
Cidade: _________________________________________ Estado: ______ CEP:_______________________
Telefone residencial: _________________________Telefone recado: __________________________
Telefone Celular: ______________________________e-mail: __________________________________
1ª Reclamada: _____________________________________________________________CNPJ:
Endereço: ___________________________________________________________________________
2ª Reclamada: _____________________________________________ CNPJ:
Endereço: ___________________________________________________________________________
CONTRATO DE TRABALHO
Local de trabalho: _____________________________________________________________________
Data admissã o:______/______/_______ Data Registro: _______/_______/______________
Data Demissã o: _______/_______/______
FUNÇÃ O
Funçã o inicial: _____________________________Funçã o Final: ______________________________
Alterou a funçã o no decorrer do contrato? () nã o, sempre foi a mesma () sim,
realizou funçã o diversa da que foi contratado a partir de ____/____/____, quando
passou para a funçã o de ___________________________________
Se alterou, essa nova funçã o foi anotada em CTPS? () sim () nã o, continuou com o
registro inicial.
Se nã o foi anotada em CTPS, tem paradigma? () nã o () sim, Sr.
______________________________ que recebia salá rio de R$ ________________________.
Acumulou funçõ es? () nã o () sim, de ___________________________________________________
Outras observaçõ es: _____________________________________________________
SALÁ RIO
Ú ltimo salá rio “por dentro”: R$ _____________________________________________________
Recebia salá rio “por fora”?() nã o () sim, de R$ ________________________, pagos com
base em ___________________________________________________ () em mã os ou () depó sito na
conta.
Recebia adicional de periculosidade?() nunca recebeu () só recebeu até ___/___/____
() só recebeu a partir de ___/___/___ () sempre recebeu
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%?() sim () nã o, pagavam apenas
____ %.
Outras observaçõ es: __________________________________________________________________
Recebia adicional de insalubridade?() nunca recebeu () só recebeu até ___/___/____
() só recebeu a partir de ___/___/___ () sempre recebeu
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 10, 20 ou 40%?() sim () nã o, pagavam
apenas ____ %.
Outras observaçõ es: __________________________________________________________________
JORNADA DE TRABALHO
Horá rio de trabalho: de ______________ a ______________ das _____:_____ hs à s _____:_____ hs.
Folgas por semana: ()1 () 2 () 3 () 4 Que dia? __________________________________________
Intervalo para refeiçã o: () 1 hora () 30 min () 20 min () 15 min () outro: __________
Recebia horas extras? () sempre () nunca () à s vezes
Havia compensaçã o (folgas) das horas extras laboradas? () sim () nã o. Se sim,
como eram realizadas as compensaçõ es?
___________________________________________________
Tinha cartã o de ponto?() nã o () sim, assinava corretamente () sim, mas era
assinado conforme determinado pela empresa.
Outras observaçõ es: _____________________________________________________

BENEFÍCIOS
Recebia Vale Transporte?() sim () nã o, a empresa nã o pagava () nã o, usava o
veículo da empresa
Recebia Vale Refeiçã o?() sim () nã o
Recebia Vale Transporte e Vale Refeiçã o aos domingos e feriados?() sim () nã o
Outras observaçõ es: __________________________________________________________________
DESCONTOS
Era descontado da folha de pagamento: () vale transporte () vale refeiçã o ()
assistência médica () assistência médica () assistência odontoló gica () seguro de
vida () farmá cia () multas de trâ nsito () avaria de veículo () ferramental () material
() outros: ________________________
___________________________________________________________________________________
Outras observaçõ es: __________________________________________________________________
RESCISÃ O DO CONTRATO
( ) demitido sem justa causa () demitido por justa causa () quer pedir rescisã o
indireta () pediu demissã o () foi vexató ria (). Nos casos de justa causa, rescisã o
indireta ou pedido de demissã o, relatar o motivo:
___________________________________________________________________________
Recebeu verbas rescisó rias? () sim () nã o
Deu baixa na CTPS? () sim () nã o
Recebeu as guias para FGTS e SD? () sim () nã o
Aviso Prévio: () trabalhado () indenizado
Possui saldo de salá rio? () nã o () sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____.
Possui férias vencidas? () nã o () sim, no período de ______/______/____ a ____/____/____.
Outras observaçõ es: __________________________________________________________________

Sofreu ACIDENTE DE TRABALHO: () AFASTAMENTO – DE: _____/______/_______

POSSUI COPIA DO CAT? ___________ - EXTRATO PAGAMENTO INSS_______________
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________
Sofreu alguma DOENÇA OCUPACIONAL: () AFASTAMENTO – DE: _____/_____/_____
EXTRATO PAGAMENTO INSS _________________ COMUNICADO
AFASTAMENTO____________ COMUNICADO ALTA _____________________
AFASTAMENTO AUXILIO DOENÇA: DE ____/___/____ á _____/_____/_____.
Sofreu Danos Morais/ Assédio Moral : () Nã o () Sim. Descrever detalhadamente as
humilhaçõ es que sofreu, mencionando nomes, datas e os exatos termos usados –
mesmo que sejam palavrõ es. Atençã o detalhar esse tó pico será muito
importante:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________-
Houve Registro de B.O.: () Nã o () Sim.
___________________________________________________________
Observaçõ es:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________
Declaro para os devidos fins de direito que todas as informaçõ es acima prestadas
sã o verdadeiras, ciente das penalidades da lei.
Local, ________de ______________________de_____________.
__________________________________________
Assinatura do (a) Reclamante