FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO

TRABALHISTA

DADOS RECLAMANTE

Reclamante: _______________________________________________________________________
Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros __________________________________________________
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros _________________________
RG nº: __________________________________CPF nº: __________________________________
Profissão: ________________________________________________________________________
Grau de escolaridade: _______________________________________________________________
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: _________________________
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: _________________________
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: _________________________
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: _________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Naturalidade: __________________________________________
Nome da mãe: _____________________________________________________________________
Nome do pai: ______________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Complemento: ________________________ Bairro: ______________________________________
Cidade: ______________________________________ Estado: ______CEP:___________________
Telefone residencial: ________________________Telefone recado: __________________________
Telefone Celular: ______________________________ Outro: ______________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________
DADOS RECLAMADA

1ª Reclamada:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CNPJ: ______________________________________Telefone: _____________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2ª Reclamada:
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CNPJ: ______________________________________Telefone: _____________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2
 CONTRATO DE TRABALHO

Local de trabalho: __________________________________________________________________

Data admissão:____/____/______ Data Registro: ____/____/_____ Data Demissão: ____/____/____
- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

FUNÇÃO

Função inicial: ___________________________ Função Final: _____________________________

1. Alterou a função no decorrer do contrato? ( ) não, sempre foi a mesma ( ) sim, realizou função
diversa da que foi contratado a partir de ____/____/____, quando passou para a função de _________
_________________________________________________________________________________.
2. Se alterou, essa nova função foi anotada em CTPS? ( ) sim ( ) não, continuou com o registro
inicial.
3. Se não foi anotada em CTPS, tem paradigma (mesma função)? ( ) não ( ) sim
a) Nome do funcionário paradigma: ____________________________________________________
b) Salário do Paradigma R$ ________________________.
4. Acumulou funções? ( ) não ( ) sim
a) Qual? __________________________________________________________________________
b) Período: ________________________________________________________________________

3
- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SALÁRIO

1. Último salário “por dentro”: R$

______________________________________________________
2. Recebia salário “por fora”? ( ) não ( ) sim, de R$ ________________________, pagos com base
em
_________________________________________________________________________________
3. Forma de pagamento: ( ) em mãos ( ) depósito na conta
___________________________________
d) Recebia integralmente: ( ) não ( ) sim
_________________________________________________
4. Recebia adicional de periculosidade?
a. ( ) nunca recebeu c. ( ) só recebeu a partir de ___/___/___
b. ( ) só recebeu até ___/___/____ d. ( ) sempre recebeu
- Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%? ( ) sim ( ) não, pagavam apenas ______ %.
- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Recebia adicional de insalubridade?
a. ( ) nunca recebeu c. ( ) só recebeu a partir de ___/___/___
b. ( ) só recebeu até ___/___/____ d. ( ) sempre recebeu
- Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 10, 20 ou 40%? ( ) sim ( ) não, pagavam apenas ____
%. - Outras observações:
________________________________________________________________
4
_________________________________________________________________________________

JORNADA DE TRABALHO

1. Horário de trabalho: de ___________ a ____________ das _____:_____ h às _____:_____ h.

2. Folgas por mês: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
3. Que dia? __________________________________________
4. Intervalo para refeição: ( ) 1 hora ( ) 30 min ( ) 20 min ( ) 15 min ( ) outro: _________________
5. Recebia horas extras? ( ) sempre ( ) nunca ( ) às vezes
6. Tinha cartão de ponto? ( ) não ( ) sim, assinava corretamente ( ) sim, mas era assinado conforme
determinado pela empresa.
- Outras observações:
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

BENEFÍCIOS

1. Recebia Vale Transporte?

a. ( ) sim
b. ( ) não, a empresa não pagava
c. ( ) não, usava o veículo da empresa
2. Recebia Vale Refeição? ( ) sim ( ) não
3. Recebia Vale Transporte e Vale Refeição aos domingos e feriados? ( ) sim ( ) não
- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DESCONTOS
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 1. Havia desconto em folha de pagamento:

( ) não
( ) vale transporte ( ) vale refeição
( ) assistência médica ( ) assistência odontológica
( ) seguro de vida ( ) farmácia
( ) multas de transito ( ) avaria de veículo
( ) ferramental ( ) material ( )
( ) outros

- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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RESCISÃO DO CONTRATO

1. Motivo:
a) ( ) demitido sem justa causa
b) ( ) demitido por justa causa
c) ( ) quer pedir rescisão indireta
d) ( ) pediu demissão
e) ( ) foi vexatória
f) ( ) Nos casos de justa causa, rescisão indireta ou pedido de demissão, relatar o motivo:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Recebeu verbas rescisórias? ( ) sim ( ) não
3. Deu baixa na CTPS? ( ) sim ( ) não
4. Recebeu as guias para FGTS e Seguro Desemprego? ( ) sim ( ) não
6
a. Houve deposito do FGTS?
__________________________________________________________
b. Houve indenização equivalente ao FGTS? _____________________________________________
c. Houve pagamento da multa de 40% do FGTS de todo o pacto?
______________________________
5. Aviso Prévio: ( ) trabalhado ( ) indenizado ( ) não recebido
6. Possui saldo de salário? ( ) não ( ) sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____.
7. Possui férias vencidas? ( ) não ( ) sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____.
8. Recebeu as férias? ( ) não ( ) sim ( ) parcial
9. Recebeu 13º salário? ( ) não ( ) sim ( ) parcial
10. Foi demitida gestante? ( ) não ( ) sim
- Outras observações:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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COMISSÃO DE CONCILIAÇÃO PRÉVIA - CCP

1. Fez CCP? ( ) não ( ) sim

a. Data da CCP: ___/___/_____
b. Local _________________________________,
c. Recebeu R$ ________________________
d. Motivos ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ACIDENTE DE TRABALHO ou AFASTAMENTO

7
1. Houve:
a. Acidente de Trabalho ( ) sim ( ) não
Tempo de afastamento: _________________
Comunicado Afastamento: _____/______/_______
Comunicado Alta: _____/______/_______
Possui cópia do CAT? _______
Extrato Pagamento INSS__________

b. Afastamento ( ) sim ( ) não

Tempo de afastamento: _________________
Comunicado Afastamento: _____/______/_______
Comunicado Alta: _____/______/_______
Possui cópia do CAT? _______
Extrato Pagamento INSS__________

c. Sofreu Alguma Doença Ocupacional:

Tempo de afastamento: _________________
Comunicado Afastamento: _____/______/_______
Comunicado Alta: _____/______/_______
Possui cópia do CAT? _______
Extrato Pagamento INSS__________

d. Sofreu Danos Morais/ Assédio Moral : ( ) Não ( )Sim.

- Descrever detalhadamente as humilhações que sofreu, mencionando nomes, datas e os exatos
termos usados – mesmo que sejam palavrões. Atenção detalhar esse tópico será muito
importante:________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
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8
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- Houve Registro de B.O.: ( )Não ( )Sim. _______________________________________________ -
Outras observações: ________________________________________________________________
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DOCUMENTOS APRESENTADOS
Cópia RG e CPF Conta bancária
Cópia comprovante de residência Comprovante do Depósito de FGTS
Rol de testemunhas Carteira de trabalho
Declaração de testemunhas Formulários do Seguro Desemprego ou
equivalente
Endereço da empresa Outros

Declaro para os devidos fins de direito que todas as informações acima prestadas são verdadeiras,
ciente das penalidades da lei.
Barreiras – Bahia, _______________________________________________

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Assinatura do(a) Reclamante