CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS

CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS 7ª REGIÃO

SETOR DE FISCALIZAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Resolução CFN nº 576/2016, Art.3º. Parágrafo único - Quando a Responsabilidade Técnica for solicitada por Nutricionista que já
atua como integrante de Quadro Técnico em outro local, esta informação, assim como a citação de outros trabalhos, com ou sem
vínculo, deverá fazer parte do documento.

Eu, (nome completo) _____________________________________________________________,

inscrito (a) no CRN-7 sob o nº _______, residente à (Rua / Av., nº, Apto., Bl., Bairro, Município, UF, CEP) :
________________________________________________________________ (telefone, celular)
(___)__________________ (e-mail): ______________________________, venho por meio deste
solicitar autorização do CRN-7 para atuar na(s) Pessoa(s) Jurídica(s) relacionada(s) abaixo, como
Responsável Técnico.

Razão Social: _____________________________________________ CNPJ: ________________________

Endereço: _____________________________________________________________________________
Dias e horários de funcionamento: ________________________________________________________
Município: ________________________________ UF: ___________ CEP: _________________________
Segmento Dimensionamento da Unidade Distribuição da Carga Horária Atribuição Técnica
Nº de Refeições/dia
Desjejum: ____________________________
 RT
 Auto-Gestão Almoço: _____________________________
Lanche: _____________________________
 Alimentação Escolar  RT unidades/
Privada Jantar: ______________________________ clientes, quais?
Ceia: _______________________________ Total da Carga Horária Semanal
 Restaurante Comercial Pretendida: ________ h / semanais. _______________
Nº de alunos: _______________________
_______________
Outras (descreva):
 Concessionária _______________
 Segunda: ______ às ______
___________________________________
 Terça: ______ às ______
____________________________________
 Quarta: ______ às ______
 Hospital
Nº de leitos ocupados: __________________
 Instituição de Longa  Quinta: ______ às ______ Existência de Quadro
Nº total de refeições/dia: Técnico
Permanência para Idosos  Sexta: ______ às ______
________________
(ILPI)
 Sábado: ______ às ______
 Alimentação Escolar
Pública Nº Unidades: _________________________  Domingo: ______ às ______
( ) Terceirizada  Não
Nº de alunos da rede: __________________
( ) Gestão Pública  Sim
Nº de eventos/mês:
 Buffet para eventos OBS.: Caso não tenha horários Nº de:
____________________
e dias fixos, preencha com os Nutricionista(s):
Nº de cestas/mês:
 Cesta de alimentos mais habituais.
______________________ ________________
Nº de atendimentos/ dia:
 Consultório Nº de Técnico(s) em
_______________________
Nutrição e Dietética:
 Outros: Especificar:
________________
____________________ ____________________________________
____________________ ____________________________________
Descrição das atividades a serem realizadas:

 Atuo também na seguinte Pessoa Jurídica ou em outro setor/unidade da mesma Pessoa Jurídica
(UTILIZAR CÓPIAS DESTA PÁGINA EM CASO DE MAIS VÍNCULOS EMPREGATÍCIOS)
Razão Social: _____________________________________________ CNPJ: ________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Município: ________________________________ UF: ___________ CEP: _________________________
Data de admissão: ____ / ____ / _______ Data da função: ____ / ____ / _______
Segmento Dimensionamento da Unidade Distribuição da Carga Horária Atribuição Técnica
Nº de Refeições/dia
Desjejum: ____________________________  RT
 Auto-Gestão
Almoço: _____________________________  QT
 Alimentação Escolar Lanche: ___________________________
Privada  RT unidades/
Jantar: _______________________________  Segunda: ______ às ______
cliente, quais?
Ceia: ________________________________  Terça: ______ às ______
 Restaurante Comercial
_______________
Outras (descreva):  Quarta: ______ às ______
 Concessionária _______________
____________________________________  Quinta: ______ às ______
_______________
____________________________________  Sexta: ______ às ______
 Hospital Nº de leitos ocupados: __________________  Sábado: ______ às ______
 Instituição de Longa Nº total de refeições/dia:  Domingo: ______ às ______ Existência de Quadro
Permanência para Idosos ________________ Técnico
(ILPI)
 Alimentação Escolar Total da Carga Horária Semanal
Nº Unidades: _________________________
Pública Pretendida: ________ h / semanais.
Nº de alunos da rede:  Não
( ) Terceirizada
___________________  Sim
( ) Gestão Pública
 Buffet para festas Nº de eventos/mês: ___________________ Nº de:
OBS.: Caso não tenha horários Nutricionista(s):
Nº de cestas/mês: e dias fixos, preencha com os
 Cesta básica _________________
______________________ mais habituais.
 Outros (incluindo
Especificar:
autônomo): Nº de Técnico(s) em
____________________________________ Nutrição e Dietética:
____________________
____________________________________ _________________
____________________

Descrição das atividades realizadas:

OBS: Se necessário, acrescentar abaixo outras informações (distância entre as empresas, tempo de
locomoção, etc.) para esclarecimentos ao Plenário do CRN.

_____________________________ _________________________
 Local e Data Assinatura do Nutricionista
O documento deverá ser enviado via original ou digitalizada devidamente preenchido e assinado à Sede do CRN-7 ou à
Delegacia CRN-7 de sua região (verifique o endereço no site: www.crn7.org.br)