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MEMORIAL DESCRITIVO

ESTABELECIMENTOS DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE

NOME:______________________________________________________________________

ENDEREÇO: _________________________________________________________________

ATIVIDADE: _________________________________________________________________

1. Funcionamento:

• Horário de funcionamento do estabelecimento:

De ________ à _________, das _______hs. às ______hs.

Sábados das _______ às _______

• Horário de atendimento do Profissional:

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2. Outros profissionais que trabalhem no local, quando houver:

Profissionais Quantidade
Médico
Fisioterapeuta
Psicólogo
Terapeuta Ocupacional
Fonoaudiólogo
Acupunturista
Recepcionista
Pessoal de limpeza

Outros / especificar:
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3. Estrutura Física:

3.1. Tabela 1, quando houver vários ambientes.

AMBIENTES SIM QUANTIDADE NÃO

Sala de espera

Sanitários para clientes

Área de limpeza de instrumentais

Área de esterilização

Copa

Sanitários para funcionários

Outros / especificar:
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3.2. Descrição, quando o ambiente for único (descreva como é composto o ambiente):
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3.3. As paredes, tetos, pisos e bancadas são de acabamento:

( ) liso
( ) impermeável
( ) resistente
( ) lavável
( ) fácil higienização

Observações:
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4. Quanto aos Resíduos:

Como é armazenado o lixo no estabelecimento?

( ) lixeira comum
( ) lixeira comum, sem tampa
( ) sacos de plásticos

Outros / especificar:
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5. Equipamentos utilizados na execução das atividades:
(Ex: Cabine de Audiometria, Eletrocardiógrafo, Autoclave, etc.)

Instrumentos Quantidade

6. Outras considerações que julgar necessário:

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Jundiaí, _______ de_________________ de __________ .

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Assinatura