LOGOMARCA DA

EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone:____________________Sexo:____
Cidade:__________________Bairro:_______Profissão: _______________
Endereço:_____________________________Estado Civil: ________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1Metodo cirúrgico e anestesia:_____________________________
2.1.1Quanto tempo de PO:
2.1.2 Via cirurgica (comprometimento muscular associado):
2.1.3 Condição pregressa( doenças):

2.2 Condição da pela na área op : _____________________________________

2.3Cicatrizes antigas(avalia sua forma de aderência:_________________________
2.4Condições circulatórias/ respiratória____________________________________________________
3.0 Inspeção/palpação
3.1 Condicões da paciente e da pele: _______________________________________
3.2 Mobilidade articular e muscular:_____________________________
3.3Edema:____________________________3.4:Cicatriz( coloração, prontos,largura sutura,
localização:___________________________
3.5 fibrose:_____________________________
3.6Equimose:_________________________
3.7 Hematomas:
4. USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _____________________________________
5 Qual prótese utilizada:

- Testar a mobilidade da prótese (muito

importante, pois a maior complicação PO é a prótese “encapsular”)?
6 Uso de algum acessório: ____________________________________

3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)

______________________________________________________________________________
_______________________________________
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
______________________________________________________________________________

4.3 PLANO DE TRATAMENTO

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados
obtidos e eventuais intercorrências)

__/__/
____:____________________________________________________________________________/
__/
____:____________________________________________________________________________/
__/____:__________________________________________________________________________

Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo