LOGOMARCA DA

EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL

FICHA DE AVALIAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL

(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 415/12)

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1.0 IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Terapêutico Ocupacional:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.0 HISTÓRIA CLÍNICA:
2.1 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________
2.2 Hábitos de Vida:____________________________________________________________________
2.3 HMA:____________________________________________________________________________
2.4 HMP:____________________________________________________________________________
2.5 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
2.6 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.7 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________

3.0 EXAME CLÍNICO/EDUCACIONAL/ SOCIAL

3.1 ROTINAS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Terapeuta Ocupacional: ________________________

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(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 415/12)

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________

3.3 USA MEDICAMENTOS:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.4 DESCRIÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3.5 DESCRIÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA :

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.6 DESCRIÇÃO DO PERFIL OCUPACIONAL:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3.7 TESTES ESPECÍFICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Terapeuta Ocupacional: ________________________

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(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 415/12)

4.0 PLANO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL

4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.3 PLANO DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados
obtidos e eventuais intercorrências)

__/__/
____:____________________________________________________________________________/
__/

Terapeuta Ocupacional: ________________________

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____:____________________________________________________________________________/
__/____:__________________________________________________________________________

Terapeuta Ocupacional: ________________________

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